1、,ICU患者的镇痛/镇静,王海华 正兴医院重症医学科,第一页，共一百零九页。,镇静的定义,狭义：镇静广义：镇静+镇痛,第二页，共一百零九页。,话题,镇静的必要性镇静的目的、意义和指征镇静的评估与监测常用镇静药物镇静策略,第三页，共一百零九页。,镇静镇痛有无必要！,“又动了，再加个钉子！,第四页，共一百零九页。,ICU不良经历的现状,患者转出ICU 2日内，问卷调查全国31家三甲教学医院ICU心理不良事件导致不良经历的ICU环境因素王宇,马朋林,刘京涛,等.疾病严重程度与ICU 清醒危重患者心理状态的关系全国多中心临床研究.中华医学杂志,2022,88(21):1,第五页，共一百零九页。,中国I
2、CU的镇静实践及机械通气期间不舒适感觉,第六页，共一百零九页。,王宇,马朋林,刘京涛,等.疾病严重程度与ICU 清醒危重患者心理状态的关系全国多中心临床研究1 中华医学杂志,2022,88(21):1,来自中国的调查(31个ICU),第七页，共一百零九页。,心理不良事件,病人是否感到害怕？,第八页，共一百零九页。,心理不良事件,病人情绪变化,第九页，共一百零九页。,心理不良事件,是否发生心理不良事件？1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可,第十页，共一百零九页。,心理不良事件,转出ICU 后是否好转？,第十一页，共一百零九页。,生理不良事件,调查7项指标的发生率睡眠饮食身体不适疲劳感出
3、汗口渴疼痛,马朋林等.镇静2镇痛策略与机械通气患者ICU不适经历关系的多中心调查研究.解放军医学杂志.2022,33(8):957,第十二页，共一百零九页。,生理不良事件,睡眠 饮食,第十三页，共一百零九页。,生理不良事件,ICU 期间身体不适,第十四页，共一百零九页。,第十五页，共一百零九页。,生理不良事件,ICU 期间生理不适7项指标中严 重：4项以上较严重：1-3项无不适：0项,第十六页，共一百零九页。,影响睡眠的 ICU因素,记录生命体征静脉切开术噪声诊断检测护理干预光线给药,Freedman NS,Kotzer N,Schwab RJ.Patient perception of sl
4、eep quality and etiology of sleep disruption in the intensive care unit.AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:11551162.,第十七页，共一百零九页。,ICU环境因素,噪音 医护操作,(翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等),第十八页，共一百零九页。,ICU患者的痛苦经历,No place is more phobic than ICU没有哪个地方比ICU更恐怖了！,我们成了恐怖分子?!,Now I know why they call it ICU(I see y
5、ou)!,第十九页，共一百零九页。,镇静的必要性躁动,躁动明显增加感染发生率,Jaber S et al.Chest.2005;128:2749-2757,第二十页，共一百零九页。,镇静的必要性躁动,躁动明显增加医疗意外的发生率,Jaber S et al.Chest.2005;128:2749-2757,第二十一页，共一百零九页。,镇静的必要性躁动,辅助通气时意外拔管,缺乏休息、躁动和住院期间疾病恶化BUN、PCO2升高是意外拔管独立的危险因素意外拔管后患者ICU住院时间延长，74%再插管,第二十二页，共一百零九页。,镇静的必要性躁动,ICU患者自行撤除设备的频率和费用自行撤除设备的频率：2
6、8%88%为胃管、静脉导管、气管插管、胸管等74%的拔管事件前2h出现过明显的躁动估计每个拔管事件费用：$181预计一个42-床位 ICU 因此增加费用$250,000/年,Fraser GL,et al.Pharmacotherapy,2001;21(1):1-6,第二十三页，共一百零九页。,李秦，中国危重病急救医学 2022；20(4):193-196,CPR对邻床清醒患者的影响,第二十四页，共一百零九页。,心率的变化,第二十五页，共一百零九页。,动脉收缩压的变化,第二十六页，共一百零九页。,对血糖的影响,第二十七页，共一百零九页。,对血浆肾上腺素水平的影响,第二十八页，共一百零九页。,镇
7、静的必要性神经内分泌对应激的反响,1.内分泌:增加 促肾上腺皮质激素,强的松,抗利尿激素,生长激素胰高血糖素,肾素,醛固酮减少 胰岛素和醛固酮,第二十九页，共一百零九页。,镇静的必要性神经内分泌对应激的反响,2.代谢:碳水化合物:高血糖症,胰岛素抵抗,糖耐量降低 蛋白:增加分解为氨基酸,促进糖异生 脂肪:促进分解,增加游离脂肪酸,第三十页，共一百零九页。,镇静的必要性神经内分泌对应激的反响,3.水和电解质:水潴留钠潴留,K+排泄增加,第三十一页，共一百零九页。,应激原,应激反响,蓝斑-交感-肾上腺髓质系统,下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统,儿茶酚胺肾上腺素去甲肾上腺素,血流重新分布胃肠血管收缩胃肠
8、粘膜缺血,交感神经副交感神经,防御因素：胃粘液分泌破坏粘膜上皮细胞粘膜上皮细胞更新,ACTH分泌,COR分泌,侵袭因素：胃酸分泌胃蛋白酶原分泌,HCO3-粘液分泌,胃壁消化、溃疡形成,第三十二页，共一百零九页。,镇静的必要性,焦虑、烦躁的原因疼痛刺激：手术、创伤、换药、有创检查治疗心理上对疾病恐惧及对ICU环境不适应：不断的护理操作、监测设备的干扰、持续的声光、陌生的环境、长期的卧床等ICU特殊治疗操作：机械通气等内环境紊乱：缺氧、酸中毒、低血糖等中枢神经系统疾病、创伤器质性病变：腹胀、尿储留等其它：药物过量、中毒，药物品种多产生不可预知的相互作用，生活节律的破坏、交流能力的丧失、与亲属的长期
9、隔离等,第三十三页，共一百零九页。,镇静的必要性,焦虑、烦躁的后果应激反响增强：高血糖、心动过速和代谢增加、耗氧量增加干扰疾病的诊断、治疗：不配合增加患者自残发生率：意外拔管,第三十四页，共一百零九页。,推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级)中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006).中国实用外科杂志,2006,26(12):893,镇静的必要性,第三十五页，共一百零九页。,镇静的必要性,使危重病患者维持在一个理想的舒适和平安水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标.使用镇静药保持患者平安和舒适是ICU治疗最根本的环节。?美国危重病
10、患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南?重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。?ICU病人镇痛镇静治疗指南2006?,第三十六页，共一百零九页。,话题,镇静的必要性镇静的目的、意义和指征镇静的评估与监测常用镇静药物镇静策略,第三十七页，共一百零九页。,镇静的目的和意义,减轻生理应激反响，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间
11、创造条件；消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利；帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆；控制抽搐,第三十八页，共一百零九页。,镇静的具体目标,消除或减轻疼痛消除心理应激反响减轻植物神经功能紊乱保障机械通气的顺利实施与撤除保证和改善睡眠,第三十九页，共一百零九页。,目标化镇静/镇痛,何谓“目标化,明确的治疗目的,有效的实施过程监控,恰当的撤除时机选择,第四十页，共一百零九页。,镇静的指征,疼痛：因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉焦虑：一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体病症
12、如心慌、出汗和紧张感躁动：一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态谵妄：因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态睡眠障碍：包括失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等术后镇静：术后24h镇静渡过手术后急性恢复期脑外伤病人预防颅内压升高机械通气支持、纤维支气管镜检查等,第四十一页，共一百零九页。,话题,镇静的必要性镇静的目的、意义和指征镇静的评估与监测常用镇静药物镇静策略,第四十二页，共一百零九页。,镇静的评估与监测,对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的根底，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证ICU病人理想的镇静水平，
13、既能保证病人安静入睡又容易被唤醒应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药，以到达并维持所需镇静水平,第四十三页，共一百零九页。,镇静的评估与监测,疼痛评估1、语言评分法(Verbal rating scale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分不痛至 10 分疼痛难忍的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度2、数字评分法(Numeric rating scale,NRS)：NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 不痛 痛但可忍受 疼痛难忍,第四十四页，共一百零九页。
14、,镇静的评估与监测,疼痛评估3、视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS 已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛 疼痛难忍,第四十五页，共一百零九页。,镇静的评估与监测,疼痛评估4、面部表情评分法：Faces Pain Scale，FPS:由六种面部表情及0-10 分或0-5分构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。,第四十六页，共一百零九页。,镇静的评估与监测,疼痛评估5、术后镇痛Pr
15、ince-Henry评分法:,第四十七页，共一百零九页。,镇静的评估与监测-镇静评估,Ramsay评级,第四十八页，共一百零九页。,镇静的评估与监测-镇静评估,Riker 镇静和躁动评分SAS,分值 定 义 描 述 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽 气管内插管，在床上挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反响，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒
16、对恶性刺激无或仅有轻微反响，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,第四十九页，共一百零九页。,镇静的评估与监测-镇静评估,肌肉运动评分法MAAS：motor activity assecsment scal,分值 定义 描 述 7 危险躁动 无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管等各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻床，静不下来。6 躁动 无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿，不能 服从指令，即便听命躺下马上又坐起或将肢体伸出床沿。5 烦躁但能配合 无外界刺激就有活动，摆弄床单和插管，不盖好被子，能服从命令 4 安静、配合 无外界刺激就有活动，有目的地整理床单或衣服，能服从指令 3 触摸呼叫有反响 可睁眼、抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动 2 仅对恶性刺激有反响 可睁眼、抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动 1 无反响 恶性刺激时无运动 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,第五十页，共一百零九页。,镇静的评估与监测-镇静评估,脑电双频指数监测BIS：bispectral index,第五十一页，共