1、主动脉夹层动脉瘤教学查房,胸心外科 李秀贞,第一页，共六十一页。,主要内容,病例简介主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍主要护理诊断术前护理要点术后护理要点,第二页，共六十一页。,病例简介,10床，张孝忠，男，60岁。入院诊断：胸主动脉夹层动脉瘤，高血压，动脉硬化主诉：体检发现胸主动脉夹层动脉瘤4天现病史：患者1周前因“腹泻就诊于本市第一人民医院，行腹部CT检查提示：胸腹主动脉夹层动脉瘤，行CTA检查提示：主动脉夹层 Debakey 型。于2022.11.19就诊于我院，门诊拟以“胸主动脉夹层动脉瘤，高血压，动脉硬化收住我科。病程中患者偶有胸背部疼痛，自服速效救心丸可以缓解，无明显恶心、呕吐，无明显咳
2、嗽、咯血，无明显背部撕裂样疼痛，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化,第三页，共六十一页。,体格检查,T 36.7 P 85 次/分 R 20 次/分 BP 170/120mmHg 神志清楚，一般情况良好，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，扩张度对称，双侧呼吸运动对称，语颤相似，叩清音，双肺呼吸音清。心前区无明显异常隆起，未及震颤，心界不大，HR 84次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，叩鼓音，肠鸣音3-5 次/分。脊柱四肢无畸形，NS-,第四页，共六十一页
3、。,辅助检查,CTA外院，2022-11-7：主动脉夹层动脉瘤(Debakey 型,第五页，共六十一页。,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍,概 述由先天性或后天性疾患，造成主动脉壁正常结构的损害，尤其是承受压力和维持大动脉功能的弹力纤维变脆弱和破坏，主动脉在血流压力的作用下逐渐膨大扩张，形成主动脉瘤胸主动脉的各个部位，如升主动脉、主动脉弓、降主动脉均可发生主动脉瘤,第六页，共六十一页。,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍,病因：长期高血压主动脉粥样硬化遗传性疾病 如马凡综合征先天性心血管畸形 如主动脉缩窄妊娠损伤特发性主动脉中层退行性变主动脉的炎症反响和感染吸毒,第七页，共六十一页。,主动脉夹层动脉瘤有
4、关知识介绍,病理形态分类：囊性动脉瘤 梭形动脉瘤 夹层动脉瘤,1,2,3,第八页，共六十一页。,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍,夹层动脉瘤的分类：DeBkey分型 型：夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远 型：夹层仅累及升主动脉 型：夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有 逆行累及主动脉弓 Stanford分型 A型：不管起源，所有累及升主动脉的夹层 B型：未累及升主动脉的夹层为型,第九页，共六十一页。,解剖示意图,型 型 型 DeBakey,第十页，共六十一页。,第十一页，共六十一页。,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍病理生理,瘤体破裂组织灌注不良组织缺血、主动脉分支阻塞主动脉瓣反流瓣叶失去支撑，主
5、动脉瓣环扩张，主动脉窦管连接处瘤样扩张升主动脉夹层逆行累及室间隔导致心脏传导阻滞和房室瓣关闭不全,第十二页，共六十一页。,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍病程分类,急性期 起病2周以内为急性期 慢性期 起病超过2月为慢性期亚急性期 主动脉夹层 2周2月以内 未经治疗的夹层患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一,第十三页，共六十一页。,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 临床表现,仅在压迫或侵犯临近器官和组织后才出现临床病症常见的为胸痛;肋骨、胸骨、脊椎受侵蚀以及脊椎神经受压迫的病例，胸痛更为明显主动脉弓
6、部动脉瘤压迫气管、支气管可引起刺激性咳嗽和上呼吸道局部梗阻，致呼吸困难,第十四页，共六十一页。,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍临床表现,喉返神经受压迫，产生声音嘶哑;交感神经受压迫可引起Homer综合征;膈神经受压迫那么产生膈肌麻痹;左无名静脉受压迫那么可使左上肢静脉压高于右上肢升主动脉根部动脉瘤长大后，可使主动脉瓣瓣环扩大，产生主动脉瓣关闭不全的病症和体征。动脉瘤长大后，可延伸到颈部胸骨切迹上方或侵蚀破坏胸廓骨骼，胸壁呈现搏动性肿块,第十五页，共六十一页。,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍临床表现,急性主动脉夹层动脉瘤常发生在高血压动脉硬化和中层囊性坏死的病人，病症为剧烈的胸骨后或胸背疼痛，随着壁
7、间血肿的扩大，压迫和阻塞主动脉的分支而产生复杂多样的病症，如昏迷、偏瘫(颈动脉受压)；急腹痛(肠系膜动脉受压)、无尿、肢体疼痛等胸主动脉瘤破裂时可出现急性胸痛、休克、血胸、心包填塞等很快死亡假设动脉瘤发生破裂，那么病人多很快死亡,第十六页，共六十一页。,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍体征,血 压：但有外周灌注不良表现外周脉搏：减弱心脏体征：HR；有心包积液时可听到心包摩擦音和心音遥远；主闭时可以听到主动脉瓣第二听诊区舒张早、中期泼水样杂音，第二心音减弱胸部体征：瘤体有渗出或破裂时左肺呼吸音减弱；急性左心衰时肺部湿罗音腹部体征：与灌注不良有关肠缺血坏死穿孔、肾缺血表现神经系统体征：脑缺血时有神志改
8、变和局部神经定位体征,第十七页，共六十一页。,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 诊 断,X线片 透视 超声扫描 胸部CT 胸部MRI 胸主动脉造影,第十八页，共六十一页。,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍治疗,近端主动脉夹层动脉瘤：急诊手术和择期手术远端主动脉夹层动脉瘤：首选内科治疗，破裂危险性极大或出现并发症时手术治疗,第十九页，共六十一页。,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍手术适应症,Stanford A型主动脉夹层应急诊手术Stanford B型主动脉夹层急性期手术治疗效果与药物治疗大致相同。如破口与左锁骨下动脉距离大于1cm，可行介入治疗。Stanford B型出现以下情况需急诊手术：有破裂征象出
9、血；有破裂倾向高血压控制不好，疼痛，主动脉直径变大；重要脏器供血障碍。,第二十页，共六十一页。,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 治 疗,较小的囊形主动脉瘤切除修补,第二十一页，共六十一页。,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 治 疗,人工血管替换,第二十二页，共六十一页。,Wheat术,第二十三页，共六十一页。,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 治 疗,Bentall手术,第二十四页，共六十一页。,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 治 疗,主动脉弓部手术,第二十五页，共六十一页。,升主动脉主动脉弓置换,第二十六页，共六十一页。,胸主动脉置换术,第二十七页，共六十一页。,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 治 疗,胸
10、主动脉介入治疗,第二十八页，共六十一页。,主要护理诊断,术前 1.焦虑 2.疼痛 3.活动无耐力 4.知识缺乏 5.潜在护理问题脑部缺血，脑部栓塞，心肌梗死，脊髓缺血，肾功能衰竭，肠道：肠系膜上动脉阻塞,第二十九页，共六十一页。,主要护理诊断,术后 1.低效呼吸形态 2.舒适的改变 3.疼痛 4.体温异常 5.潜在并发症低心排综合症、出血、脊髓损伤-截瘫、肾功能衰竭、胃肠道并发症、脑部并发症等,第三十页，共六十一页。,术前护理要点,第三十一页，共六十一页。,急救护理,确诊为夹层动脉瘤的患者即入急诊监室，绝对卧床休息，镇痛，吸氧，进行心电监护及血压监测，速建立静脉通路，确保静脉降压药物的使用。,
11、第三十二页，共六十一页。,观察病情变化：生命体征观察,患者常表现为休克样病症：出现头晕、头昏、一过性晕厥、面色苍白、出冷汗、脉搏增快,但血压早期不下降或增高；一侧颈动脉、肱动脉、股动脉搏动减弱或突然消失,导致双侧的血压、脉搏不一致；严重者可出现脑卒中。,第三十三页，共六十一页。,应迅速降低动脉压和左室射血速度,因为这可能是作用于主动脉壁形成主动脉剥离并使其扩展的主要因素。硝普钠，硝酸甘油观察血压与疼痛的关系,血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止扩展的临床指征；而一旦发现血压突然大幅度下降应是夹层动脉瘤破裂,须立即报告医生行输血和手术治疗。,血压护理,第三十四页，共六十一页。,疼痛观察、
12、护理,突发撕裂性、烧灼样或搏动性心前区剧痛(胸主动脉瘤)或脐周围钝性腹痛、脊背痛(腹主动脉瘤)，疼痛放射范围广泛，为此病首发病症。迅速解除疼痛是防止病情加重的一个重要因素，应即刻给予较大剂量吗啡或哌替啶镇痛。,第三十五页，共六十一页。,本病发病后数小时常出现周围动脉阻塞现象。经常检查四肢动脉(桡、股、足背动脉)和颈动脉搏动情况,观察搏动是否有消失现象或双侧足背动脉是否对称。,周围血管搏动观察,第三十六页，共六十一页。,神经、泌尿系统观察,假设病变累及供给脑或脊髓的动脉,或休克减少血液灌注,或压迫神经,可产生一系列神经病症。还应注意有无少尿、无尿、血尿情况。夹层累及肾动脉可出现腰痛、血尿,甚至肾
13、功能衰竭，因此应准确记录尿量预防肾衰。,第三十七页，共六十一页。,心理护理,护理人员要防止只忙于抢救而忽略患者的感受。对于意识清楚的患者，用和蔼的语言抚慰、体贴患者,消除患者的紧张、恐惧情绪，增强患者的信任和平安感,树立战胜疾病的信心。,第三十八页，共六十一页。,患者病情稳定时,应及时遵医嘱送患者做必要的检查(、)以进一步确诊,或及时送患者入继续治疗,而主动脉夹层患者在运送途中常因路上车床推动引起的振动会发生病情突变,因此在运送患者前,应做好充分的准备。,平安护送,第三十九页，共六十一页。,术后护理,第四十页，共六十一页。,术后监测工程,循环系统：心电监测、血压、中心静脉压、体温、引流呼吸系统
14、：呼吸频率 节律、幅度、呼吸机应用、酸碱平衡、床旁X片泌尿系统：尿量、颜色、性质、肾功能、电解质神经系统：一般状况、中枢神经系统功能其他：实验室指标、胃肠功能：放置胃管、促凝、抗凝,第四十一页，共六十一页。,心电监护心律紊乱：麻醉药物，手术创伤，血容量缺乏、电解质及酸碱平衡紊乱、缺氧、洋地黄等药物措施：对症处理：纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，维持充足的血容量，保证充分的冠状动脉灌注，慎用易引起心律失常的药物。治疗快速型心律失常的药物：利多卡因，心律平，胺碘酮治疗缓慢型心律失常的药物：阿托品，异丙基肾上腺素,循环系统监护,第四十二页，共六十一页。,循环系统监护,低血压：容量缺乏，心肌收缩乏力，血
15、管张力改变，缺氧和酸中毒，心律失常措施：补充血容量，心肌收缩和血管收缩药物的应用高血压：术前高血压病史，低温，紧张，疼痛措施：复温，镇静止痛，利尿剂及血管扩张剂必要时监测四肢血压,第四十三页，共六十一页。,循环系统监护,中心静脉压：反映右心功能、血容量三尖瓣功能体温：反映组织灌注情况，特别是肛温与末梢温度比较引流：10ml/kg/h,第四十四页，共六十一页。,呼吸系统监护,呼吸机辅助呼吸：减少呼吸做功，减轻心脏负担有效的体疗排痰适时拔管：1 完全清醒，肌力恢复；2 自主呼吸平顺，无呼吸困难，动脉血气PO290mmHg，PCO245mmHg；3 血流动力学平稳，末梢循环好，尿量1ml/kg/mi
16、n；4 胸腔闭式引流等引流液已根本停止。拔管后呼吸道护理,第四十五页，共六十一页。,酸碱平衡失调、电解质紊乱,代谢性酸中毒：术后组织灌注不良，急性肾衰维持适宜的心排出量和良好的组织灌注，补碱呼吸性酸中毒：呼吸机调节不当，气道和肺泡病变引起通气缺乏对症呼吸性碱中毒：呼吸机调节不当代谢性碱中毒：低血钾钾浓度异常：血液稀释，大量利尿低 补钾过多，急性肾衰高,第四十六页，共六十一页。,泌尿系统监护,尿量:1ml/kg/h颜色:淡黄、深黄、酱油色、淡红性质肾功能电解质：高钾、低钾,第四十七页，共六十一页。,神经系统监护,一般状况：皮肤色泽与温度、外周动脉搏动中枢神经系统功能：瞳孔、神志、语言、四肢雨躯干活动、定向力、有无偏瘫等,第四十八页，共六十一页。,其他抗感染、促凝、抗凝治疗,抗感染治疗：手术创面大，人造血管异物植入，引流、监测等管道的放置术前术后药物：早期促凝药物减少渗血；术后612h开始，抗凝治疗：肝素，阿司匹林，三个月，假设行AVR那么终生抗凝对症处理：发热的处理；镇静和止痛,第四十九页，共六十一页。,术后并发症观察护理,近端主动脉置换常见：出血、心脏和脑部并发症远端主动脉置换常见：出