1、巨大主动脉夹层破裂伴MODS成功救治2例,危重病医学科 血管外科 介入放射科刘少华 阙军 刘芸 张烯伟 马昊 曹权,病案1：0713892,病案2：4336010,第一页，共十六页。,病情危重程度摘要(病例1),男，43岁，因“突发胸背胀痛3天余 急诊入院既往高血压控制不良5年入院急性痛苦面容，心界左下扩大，双下肢动脉搏动不易扪及胸部全腹部CTA+多排CT：主动脉夹层III型全麻血管介入：主动脉破口距左锁骨下动脉约3cm，假腔巨大，累及双侧髂动脉及肠系膜上动脉，真腔被压迫，腹主动脉段呈线样狭窄，肠系膜上动脉远端真腔明显狭窄，左肾动脉，腹腔干动脉通过假腔供血，肠系膜上动脉、右肾动脉通过真腔供血转
2、入ICU时神志不清，机械通气FIO2:100%+PEEP 12cmH2O，SPO2:9398%，左右胸腔大量积血、巨大纵膈血肿、肝淤血膈肌高位，HR120bpm，倍他乐克使用225mg/d仍控制不理想，血压(180212/102123mmHg)，需硝普钠+佩而+硝酸甘油+倍他乐克等5种口服降压药+镇静镇痛，勉强控制血压肝肾功能障碍存在十余天ALT205.3U/L、皮肤黏膜轻黄染，肌酐302.8 umol/L，尿量624ml/d，肠鸣音消失及腹胀、不能进食后继发重症肺炎、体温进行性升高39.4。,第二页，共十六页。,病情危重程度摘要病例2,男，64岁，因“突发腹痛18小时余急诊入院外院腹部彩超示
3、：腹主动脉瘤伴夹层形成；腹主动脉斑块；右侧髂总动脉内径增宽伴斑块形成(不排除夹层动脉瘤形成)入院时血压仅85/53mmHg，痛苦貌，多排CT+CTA：腹主动脉、双侧髂动脉瘤、内膜下出血，伴后腹膜腔、盆腔大量血肿，胸主动脉粥样硬化.两肺气肿伴多发肺大泡.右侧胸腔少量积液。当日在全麻下行腹主动脉造影+支架型人工血管置入术+左侧髂内动脉栓塞术“术后转入ICU时T35，血压80/50mmHg，P110次/分，呼吸机辅助通气(FIO2100%+PEEP5cmH2O),SPO2 98%重度贫血貌，腹部膨隆明显，腹内压高(2527 mmHg)，两侧 叩诊实音，肠鸣音未闻及。,第三页，共十六页。,循证诊断(病
4、例1),主动脉夹层破裂主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝+左锁骨下动脉烟囱支架置入+肠系膜上动脉支架植入术后失血性休克多器官功能障碍MODS重症ARDS休克ARF胃肠功能障碍重症肺炎高血压病,病史+CT及CTA结果血管介入造影及手术所见脑、肾等器官灌注缺乏表现+血乳酸2.44.6mmol/L氧合指数50100 mmHg组织缺氧血乳酸2.44.6mmol/L 及多器官低灌注损伤少尿+血Cr302.8 umol/L+代酸等腹胀、肠鸣音消失、应激性溃疡 脓痰+T、WBC高+胸片报告+培养既往病史,第四页，共十六页。,循证诊断(病例2),腹主动脉瘤破裂、腹主动脉内支架型人工血管置入术后、左侧髂内动脉栓塞术后失血
5、性休克胸腔积血腹腔积血多器官功能障碍ARDS、AKI、胃肠功能障碍、肝功能损害睾丸鞘膜积液高钾血症、代谢酸中毒,病史+外院彩超+本院CT及CTA血管介入造影及手术操作入院血压85/53mmHg、入ICU血压血压80/50mmHg，伴乳酸高+器官灌注缺乏CT显示 机械通气、氧合指数150、Cr进行性升高、肝酶及胆红素高2倍多；腹胀、腹内高压CT+CTA显示血气K+:5.65.8mmol/L,PH:7.31+Hco3-19.2mmol/L,第五页，共十六页。,影像学资料,第六页，共十六页。,病例1：抢救措施Style,在条件不容许、风险高情况下，急诊血管外科给予介入治疗术后我科予综合抢救治疗力月西
6、+芬太尼镇静镇痛硝普钠+佩而+硝酸甘油+倍他乐克等控制血压、心率机械通气FIO2 90100%+最佳答案PEEP 812cmH2O，间断肺复张，脉氧波动于93%-96%，后抗肺部感染、减轻肺水肿、双侧胸腔闭式引流数千ml血性液体后稍好转后气管切开，联合药物治疗、反复纤维支气管镜灌洗、序贯撤机速尿20mg/h持续泵入，维持尿量，间断CBP支持肾功能抑制肝、肠缺血-灌注损伤同步调整心脏前负荷、舒缩功能及血压，改善氧动力学监测血气及多器官功能，维持内环境稳定,最终成功阻止多脏器功能的进一步恶化，挽救了病人的生命。,第七页，共十六页。,病例2：抢救措施Style,血流动力学监测、机械通气、积极成分输血
7、、止血大剂量多巴胺及间羟胺维持血压早期发现尿少、肌酐高、肝酶高，给予保护、补液同时利尿、RRT支持ARDS保护性通气、“动、张、干策略中西医结合改善胃肠道功能障碍腹内高压(IAP25 mmHg)比较突出，予监测减压、灌肠、限液、减水肿、保肠道、RRT调节内环境等物理机药物方法改善微循环及血管痉挛。两侧胸腔闭式引流、镇静镇痛、控制心率、血压、防治VAP、目标抗生素使用等系列辅助治疗。,阻止病情及多脏器功能的进一步恶化，挽救了病人的生命。,第八页，共十六页。,PICCO血流动力学监测,充分镇静、联合多药物降压、机通气,抗感染及支气管镜反复灌洗,速尿泵入及CBP肝肾功支持,腹内高压的综合处理,巨大主
8、动脉夹层破裂伴MODS成功救治情况,其他多科的协作处理,第九页，共十六页。,抢救中的“亮点(新技术、新方法应用),及时介入血管外科新技术“腔内隔绝+烟囱支架置入+动脉支架植入血流动力学的脉搏波形分析PiCCO监测及结果运用最新ARDS肺保护性通气策略、BIPAP、控制肺膨胀等新通气技术 联合应用多种药物控制性镇静镇痛、降血压、降心率反复支气管镜肺泡灌洗及局部用药治疗经皮单步锥形气管切开新的AKI定义及诊断标准提早识别AKI、ARF，早期小剂量速尿持续静脉泵入+CRRT支持肾功能物理+药物促进胃肠道功能早期恢复和肠内营养多新疗法联合降低腹内高压根据乳酸去除率等优化液体管理利用Seldinger法
9、深静脉导管置入法作双侧胸腔闭式或腹腔引流术机械通气高条件下带呼吸机行胸腹部CT检查。,第十页，共十六页。,Take home:临床经验与价值(1),主动脉夹层：1周内死亡率6070%，甚至90%以上四个器官功能障碍，死亡率100%两种高死亡率重症叠加，死亡几乎不可防止 但通过多科通力合作，最终均抢救成功，有较多收获和临床经验价值：早期诊断，及时综合处理是关键合理即刻处理是根底急性重症主动脉夹层应首先给予强化的内科药物治疗坚持三原那么：镇静镇痛、控制性降血压、控制心率(大剂量倍他乐克/硝普钠使用)尽早血管介入或手术新技术应用保障后续抢救治疗；,第十一页，共十六页。,Take home:临床经验与
10、价值(2),MODS早诊断，抓时机脉搏波形监测血流动力学，同步药物或非药物调整前负荷、舒缩功能及血压，保证最佳答案血流动力学和多器官氧动力学改善重症ARDS采用最佳答案PEEP、肺保护、防不张及循环干扰、应用大剂量沐舒坦精心气道管理、反复支气管镜痰液引流、合理抗生素使用，阻止附加感染及时微小创伤的经皮气管切开，保障通气和控制感染时刻强调对肝肾等器官有效保护，用CBP支持用乳酸去除率及组织氧代谢监测指导液体管路同时施用多措施减轻腹内高压早期发现病情变化，给予及时处理及精心护理，才能保证抢救成功,第十二页，共十六页。,科室协助:抢救成功的基石,就诊科室早期诊断、即刻处理，血管外科及介入科的外科或介
11、入治疗、抢救过程中对症处理，术后ICU综合处理、MODS的抢救形成了一个连续、有条不紊、竭尽所能的通力协助既使在ICU也涉及多科室间协助：胸外科指导处理胸腔积血；呼吸科协助肺疾诊治；五官科指导气管切开；心内科指导药物控制心率和血压；肾内科建议ARF的保护血管外科及介入科处理动脉夹层、术后问题，并与ICU医师精准评估血管情况、相互探讨并协商最优治疗，这些多科室间协助保证了两例病人的抢救成功。,第十三页，共十六页。,完美结局,第十四页，共十六页。,Thanks!,第十五页，共十六页。,内容总结,巨大主动脉夹层破裂伴MODS成功救治2例。胸部全腹部CTA+多排CT：主动脉夹层III型。右侧髂总动脉内径增宽伴斑块形成(不排除夹层动脉瘤形成)。当日在全麻下行腹主动脉造影+支架型人工血管置入术+。少尿+血Cr302.8 umol/L+代酸等。阻止病情及多脏器功能的进一步恶化，挽救了病人的生命。抢救中的“亮点(新技术、新方法应用)。Thanks,第十六页，共十六页。,