1、主动脉瓣膜病,第一页，共二十六页。,主动脉瓣疾病,主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis AS主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence AI1，病因病理 2，病理生理3，临床表现病症体征4，实验室和辅助检查 5，诊断 6，治疗,第二页，共二十六页。,主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis,一、病因和病理1，风心病：A族乙型溶血性链球菌感染后引起的自身免疫性疾病，所致的瓣膜损害。瓣膜交界处粘连，瓣叶纤维化、钙化、挛缩，所致瓣口狭窄，多合并主瓣关闭不全和二尖瓣病变。2，先天性畸形:二叶型瓣膜:一般出生无明显狭窄，但其畸形本身引起血流动力学改变，加快其退行性变，造成瓣膜狭窄。三
2、叶型瓣膜：三叶不等大，并有交界处粘连，多数终身无病症。3，退行性变和钙化：老年人单纯主狭最常见的原因。无交界融合，糖尿病和高脂血症为其危险因子。,第三页，共二十六页。,主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis AS,二叶型瓣膜,钙化,第四页，共二十六页。,1，瓣膜狭窄评估。正常人主动脉瓣口面积3.04.0cm2，瓣口面积 1.0cm2时跨瓣压差显著,1.5cm21.0cm2：轻度狭窄1.0cm20.75cm2：中度狭窄瓣口 0.75cm2：重度狭窄,主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis,二、病理生理,2，瓣膜导致的病生改变。AS LVH向心性肥厚 左心室功能衰竭 心肌氧耗增加 心肌毛细
3、血管密度相对减少 严重AS 舒张期心腔内压力增高 压迫心内膜下冠状动脉 冠状动脉灌注压降低 冠脉血流 心肌缺血,第五页，共二十六页。,主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis,三、临床表现-病症“三联征 1，呼吸困难 劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发 病症，见于90%的有病症患者。2，心绞痛 见于60%的有病症患者，运动诱发。3，晕厥 见于1/3的有病症患者，由于脑缺血引起。运动时外周血管扩张，狭窄的主动脉瓣口输出血流缺乏以维持动脉血压。4，猝死 2025，可为首发病症。,第六页，共二十六页。,主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis,三、临床表现-体征1，心音 第一心音正常，第二
4、心音减弱或消失，严重者S2逆分裂逆分裂：主动脉瓣关闭延迟，呼气时分裂较吸气时明显。2，收缩期喷射性杂音 在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增递减型。胸骨右缘第2肋间主动脉区最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤3，其他 细迟脉pulsus parvus et tardus、SBP 收缩压、脉压,第七页，共二十六页。,主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis,四、辅助检查,X线检查：心影正常或LV大，LA可增大。升主动脉根部常见狭窄后扩张 晚期可有肺淤血征象。心电图：左室肥厚伴ST-T继发性改变和左房大,各种心律失常：房室传导阻滞、室内传导阻滞，心房颤抖或室性心律失常
5、超声心动图：可明确诊断和判定狭窄程度，二维超声有助于确定病因，连续多普勒测定可计算跨膜压差及瓣口面积。心导管检查 当UCG不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行心导管检查,第八页，共二十六页。,超声心动图,第九页，共二十六页。,主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis,五、诊断,典型主动脉瓣狭窄杂音(收缩期喷射性杂音)时，较易诊断。如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病单纯主动脉瓣狭窄、1665岁者，先天性二叶瓣钙化可能性大；65岁者，退行性老年钙化性病变多见 确诊有赖UCG,第十页，共二十六页。,主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis,六、治疗,1，内科治疗 目的 确定狭窄程度，观
6、察狭窄进展情况，选择合理手术时间有手术指征患者治疗措施 无病症的轻度主狭无需特殊处理，中重度狭窄应防止剧烈体力活动，以防晕厥、心绞痛和猝死；定期复查包括UCG定量测定；预防感染性心内膜炎；心律失常：房早、房扑、房颤 治疗心绞痛，硝酸酯、钙拮抗剂；治疗心力衰竭：防止过度利尿和扩血管(一般情况下不可以使用强心剂？,第十一页，共二十六页。,主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis,六、治疗,2，外科治疗 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。手术指证：1、反复心绞痛、晕厥发作；2、明显的左心衰病史；3、无病症的重度狭窄平均跨瓣压差50mmHg，伴有进行性 左心室肥厚和/或进行性左心功能不
7、全。4、主动脉瓣口面积0.75cm2或0.5cm2/m2。术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者,第十二页，共二十六页。,主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis,六、治疗,3、介入治疗-经皮球囊主动脉瓣成形术PBAV 通过扩大球囊内压力以辐射力形势传递到狭窄的瓣膜组织上，使瓣叶间粘连的结合部向瓣环方向局部或者完全的撕开，从而解除瓣口阻力。预后差 1、主要治疗对象为：单纯先天性非钙化性主动脉瓣狭窄的婴儿、青少年患者的首选治疗方法。2、不适用于有钙化的老年病人，因半年内再狭窄率50，不能降低死亡率。3、可考虑用于高龄、有心力衰竭史，换瓣术风险大而需作主动脉瓣置换术的过渡治疗及
8、妊娠、拒绝手术等情况。3、介入治疗-经导管主动脉瓣置换术？,第十三页，共二十六页。,主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence,一、病因病理 由于主动脉瓣及或主动脉根部疾病所致,慢性 瓣膜疾病：风湿性心脏病：2/3的AI为RHD，常合并AS及二尖瓣病变(纤维化增厚等影响瓣叶对合 感染性心内膜炎：单纯AI的常见原因，感染性赘生物致瓣叶受损或穿孔。先天性畸形:二叶瓣，室缺伴瓣叶脱垂，先天性主瓣穿孔 主动脉瓣粘液样变性：不明原因脱垂 强直性脊柱炎:累及瓣叶，瓣叶基底部和边缘增厚异常免疫应答 主动脉根部疾病：梅毒性主动脉炎：主动脉炎致主动脉根部扩张 Marfan 综合症：遗传性结缔组织病
9、强制性脊柱炎：升主动脉弥漫性扩张 高血压和动脉粥样硬化：升主动脉瘤,第十四页，共二十六页。,主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence,一、病因病理 由于主动脉瓣及或主动脉根部疾病所致 急性 1.感染性心内膜炎所致主动脉瓣膜穿孔或瓣周脓肿 2.创伤 急性脱垂或者破损 3.主动脉夹层：夹层血肿使主动脉瓣环扩大 4.人工瓣撕裂,第十五页，共二十六页。,血流返流入LV,LV容量 负荷,LV舒张 压急性左心功能不全,LA压 增高,肺淤血肺水肿,慢性容量 负荷,心室 重塑,左心室能较长 期维持正常心排 血量 代偿期,左心衰竭 失代偿,主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence,二
10、、病理生理,慢性,急性,第十六页，共二十六页。,主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence,三、临床表现-病症,急性：轻者可无病症，重者出现急性左心衰竭和低血压慢性：可多年无病症左室代偿，最先的主诉为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感。晚期始出现左心衰竭，心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见，常有体位性头昏，晕厥罕见,第十七页，共二十六页。,主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence,三、临床表现-体征,急性：心尖搏动呈高动力型慢性：周围血管征：收缩压升高，舒张压降低，脉压增大 点头征、水冲脉、股动脉双期杂音及枪击音、毛细血管搏动血液舒张期返回左心室心尖搏动：弥散，增强，向左下移位
11、心音：S1减弱左室舒张压快速上升，收缩期前二尖瓣局部关闭,。A2减弱或缺损,梅毒性主动脉炎亢进 心底部闻及收缩期喷射音,心尖区常有S3 出现心衰时可有第三心音奔马律杂音：主动脉瓣区舒张期杂音 高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾和深呼气时易听到 重度反流者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音Austin-Flint杂音 功能性二尖瓣狭窄半关闭的二尖瓣,第十八页，共二十六页。,主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence,四、辅助检查,X线检查超声心动图心电图：急性者常见窦性心动过速和非特异性STT改变。慢性者常见左心室肥厚劳损,第十九页，共二十六页。,X线检查,左心室增大 向左下
12、增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全,男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm,主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence,20,第二十页，共二十六页。,彩色多普勒血流显像确定主动脉瓣反流,主A瓣,主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence,第二十一页，共二十六页。,治疗,1、急性 外科治疗人工瓣膜置换术或主动脉修复术为根本措施 内科治疗一般仅为术前准备过渡措施，目的在于降低肺静脉压，增加心排血量，稳定血流动力学,主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence,22,第二十二页，共二十六页。,2、慢性 内科治疗 预防感染性心内膜炎 梅毒性主动脉
13、炎应予青霉素治疗 舒张压90mmHg应用降压药 无病症的轻或中度反流者，定期随访，应包括UCG检查。ACEI应用于严重反流和左心室扩张者，即使无病症 左心衰竭的治疗扩血管，利尿剂和洋地黄等药物 心绞痛的处理硝酸酯类 积极纠正心房颤抖和治疗心律失常 如有感染应及早积极控制,主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence,治疗,23,第二十三页，共二十六页。,外科治疗 人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法 适应证：有病症和左心室功能不全；有病症伴无论左心室功能状态，均推荐手术；无病症者，超声心动图密切随访左心室收缩末期内径大于4550mm、射血分数(小于50)、左心室收缩末期
14、容量指数大于55ml/m2。,主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence,治疗,2、慢性,24,第二十四页，共二十六页。,THANK YOU!,第二十五页，共二十六页。,内容总结,主动脉瓣膜病。1.0cm20.75cm2：中度狭窄。2025，可为首发病症。各种心律失常：房室传导阻滞、室内传导阻滞，。典型主动脉瓣狭窄杂音(收缩期喷射性杂音)时，较易诊断。4、主动脉瓣口面积0.75cm2或0.5cm2/m2。感染性心内膜炎：单纯AI的常见原因，感染性赘生物致瓣叶受损或穿孔。梅毒性主动脉炎：主动脉炎致主动脉根部扩张。功能性二尖瓣狭窄半关闭的二尖瓣。THANK YOU,第二十六页，共二十六页。,