1、病案,患者张某，女，28岁，教员。时值季秋，于产 后第四天，因不慎寒暖，将息失宜，初觉形寒不适，体温不高，翌日恶寒高热，无汗身楚，恶露减少，小腹切痛。自服姜糖水一大碗，并西药解热镇痛片，汗出不解，晚间体温达406(腋下)。家属急邀往视，情词恳切。诊其体肤，炕烘蒸热而不恶寒，颜面潮红，身半以上汗出如洗，口干频饮，便秘、溲黄、舌质红，苔干黄，脉浮数有力。,1,第一页，共二十八页。,产后发热,山东中医药高等专科学校吕永赟,2,第二页，共二十八页。,目的要求,1、掌握产后发热的定义及辨证论治，重点掌握感染邪毒型产后发热的传变规律及治疗 2、熟悉产后发热的病因病机 3、了解产后发热的预防和预后,3,第三
2、页，共二十八页。,概述,1、定义：产褥期内，出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其它病症者，称之。本病的感染邪毒型发热，与西医产褥感染可互参，可危及产妇生命，为死亡的四大原因之一，发病率为172。,4,第四页，共二十八页。,2、特点：时间性：产褥期内，多在产后24小时以后的10日多见。特殊内环境：多虚多瘀，血室正开 热型不一:外感风寒，邪火内盛，水亏阴虚，劳倦虚烦，去血过多等。可伴有生殖道及全身病症:,5,第五页，共二十八页。,3、沿革 产后发热的记述最早见于：战国时代?内经素问?“乳子而病热。汉代?金匮要略?产后病有4条经文论治产后发热,占主要地位：分别为大承气汤、阳旦汤、竹叶汤证治，并
3、在杂病中提出“热入血室病证及小柴胡汤治之。,6,第六页，共二十八页。,宋代?妇人大全良方?首见“产后发热病名 明确产后发热多虚多瘀的发病机理“当作热入血室治之明代?妇人规?最全面论述产后发热的辩证论治。清代?张氏医通?提出“三冲、“三急的危急重症。?医宗金鉴?提出“产后发热之故，非止一端。叶天士、吴又可论产后发热列入到温病学中或热入血室论治。1964年版?中医妇科学产后发热?编入“感染邪毒型，一直沿用至今。,7,第七页，共二十八页。,病因病机,产 后 发 热,8,第八页，共二十八页。,诊断与鉴别诊断,1、诊断：病史：妊娠晚期不节房事，产程不顺，接生不慎，产创 护理不洁；产后失血过多，产后不禁房
4、事，外感，情志不遂史等 临床表现：发热为主，伴全身及生殖道病症 检查：关键是检查是否感染邪毒，此型重症威胁产妇生命。妇科检查:可发现生殖器官感染体征等 辅助检查：血分析、胸透；血液、阴道或宫腔排出物的病菌培养十药敏；B超：宫腔有无残留胎盘胎,盆腔有无脓肿。产褥感染可出现生殖道全身脓毒败血症等。请看图片：,9,第九页，共二十八页。,2、鉴别诊断蒸乳发热、乳痈发热、产后小便淋痛 菌血症、败血性肺炎宫旁组织炎及脓肿形成盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎 血栓性静脉炎、双侧股白肿 败血症、脓栓可见于肺、肾、甲状腺、眼、关节或其他器官。,10,第十页，共二十八页。,生殖器官感染途径,图1 粘膜上行性感染,图3
5、血循感染,图2 淋巴性感染,11,第十一页，共二十八页。,12,第十二页，共二十八页。,急性输卵管炎,13,第十三页，共二十八页。,深部静脉血栓形成,14,第十四页，共二十八页。,血 栓 性 静 脉 炎,15,第十五页，共二十八页。,辨证论治,辨证要点：热型、腹痛、恶露 王淑贞?实用妇产科学?P458指出：“约有1312产褥感染首先出现的病症并 不是发热。据国外报导44例死于阴道分娩的败血症 患者，首先出现的病症是恶露异常，接着才出现的 病症是发热；死于剖腹产后败血症的患者，首先出 现的是恶心呕吐、腹胀、肠鸣减弱等腹膜炎病症。治疗原那么：以调气血，和营卫为主 危急重证须中西医结合抢救,16,第
6、十六页，共二十八页。,1、感染邪毒(按卫、气、营、血传变规律)主证：+全身感染病症及舌脉 热型:发热恶寒或突然高热寒战 腹痛:多在下腹全腹压痛、反跳痛、恶露:异常、色紫暗如败酱，有臭气+热毒证:烦躁口渴，小便短赤，大便秘结 舌红、苔黄、脉弦数。,17,第十七页，共二十八页。,治法：清热解毒，凉血化瘀方药：(1)解毒活血汤?医林改错?加银花、黄芩、益母草(2)五味消毒饮合失笑散、大黄、败酱草、益 母草。大黄泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通 腑。药理研究其有较强抗感染作用，能降低内毒素，早期应用阻止 病情开展。(3)下腹外敷双柏散随证治疗：(1)假设高热不退，大汗出、烦渴引饮，脉虚大而 数，治
7、宜清热除烦、益气生津。方：白虎加人参汤。(2)阳明腑实，热结在里，治宜急下存阴。方：大黄牡丹皮汤或大承气汤加味。(3)热入营血，治宜清营解毒，散瘀泻热。方：清营汤。,18,第十八页，共二十八页。,(4)热陷心包，高热不退，中医治宜清热解毒、清心开窍，选用安宫牛黄丸、紫雪丹、醒脑静、清开灵之类。补充：盆腔血栓性静脉炎产后发热714天，抗 感染治疗无效、弛张热、白细胞升高、下肢肿、硬、瘀、痛脉痹中医治疗以清热解毒、活血化瘀、祛湿通络抵当汤、四妙勇安汤加减。西医认为多为内源性细菌所致，且多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。一般可选青霉素及先锋霉素、灭滴灵静滴；严重者用第三代头孢菌素，常选用先锋必、复达欣、
8、菌必治，短时加地塞米松以发挥抗炎，抗毒素和抗休克作用。盆腔脓肿及胎盘残留的处理。,19,第十九页，共二十八页。,2、外感型：(分清风寒、风热、中暑之异，参 考内科学)，但由于产后外感发热的内环境不同，有自身特点：1、外邪常留少阳 产后百脉空虚 恶露未净，热入血室 临床大量报导用小柴胡汤加减治疗产后发热。如罗元恺教授用此方经验:舌红少苔或无苔者不用本方，方中主药柴胡劫肝阴。需用小柴胡退热时,柴胡重用12-25克 热多寒少加白薇15-30克、青蒿9-10克 太子参易党参去大枣,20,第二十页，共二十八页。,21,第二十一页，共二十八页。,三、血虚型 主证：身有微热+血虚证 治那么：补血益气，和营退
9、热 方药：(1)八珍汤加黄芪地骨皮(2)补中益气汤(甘温除热)(3)阴虚用加减一阴煎 四、血瘀型 主证：寒热时作十血瘀证 治那么：活血化瘀，和营除热 主方：生化汤+丹皮、益母草、白薇、三七、丹参,22,第二十二页，共二十八页。,危重症处理,1、产褥感染支持疗法 抗感染 双黄连、穿琥宁、醒脑静 急重证中西医结合2、产后中暑 迅速改善环境 纠正酸中毒体征 预防感染,23,第二十三页，共二十八页。,预后与转归,血虚、血瘀-症情较轻外感-变化多，可内传，其中中暑发热较重感染邪毒-最急最重，危及生命，可致残疾,24,第二十四页，共二十八页。,预防与调护,见教材 P161,25,第二十五页，共二十八页。,
10、现代研究简介,1、发病特点探讨2、辨证要点的研究3、退热法研究4、危重病案总结报道5、发挥特长，防治结合(生化汤)6、中西医结合扬长补短，抢救产褥感染,26,第二十六页，共二十八页。,结语,1、本病以预防为主。2、诊断强调“三审及西医检查。3、辨证抓住热型、恶露及腹痛三大要点。治疗遵循“勿拘于产后，亦勿忘于产后的原那么。4、临床以感染邪毒最急最重，按卫气营血传变。外感发热可按伤寒六经传变。中暑发热病情较重，威胁生命。5、产后发热中感染邪毒发热可导致盆腔炎、腹膜炎、胸膜炎、盆腔血栓性静脉炎以及后遗产后身痛、关节痛等病证，退热后仍需追踪随访，防患于未然。6、本病涉及妇产科学、内科学、外科学、温病学、伤寒学、金匮学，中西医相关内容。,27,第二十七页，共二十八页。,内容总结,病案。产后病有4条经文论治产后发热,占主要地位：分别为大承气汤、阳旦汤、竹叶汤证治，并在杂病中提出“热入血室病证及小柴胡汤治之。提出“三冲、“三急的危急重症。编入“感染邪毒型，一直沿用至今。诊断与鉴别诊断。检查：关键是检查是否感染邪毒，此型重症威胁产妇生命。“约有1312产褥感染首先出现的病症并。热多寒少加白薇15-30克、青蒿9-10克。1、产褥感染支持疗法。2、产后中暑 迅速改善环境,第二十八页，共二十八页。,