1、从JNC8看高血压中西结合诊疗 心病三科 王强,第一页，共七十七页。,高血压,是最常见的心血管病多种心脑血管疾病的导火索促使冠心病、心力衰竭、脑卒中、脑出血及肾脏疾患等疾病的发病风险大大增高50%无病症被称为人类健康的“无形杀手。是全球范围内的重大公共卫生问题 高血压已纳入中国公共卫生慢病管理,第二页，共七十七页。,2002年发病率18.8%,总体上升每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。,第三页，共七十七页。,?中国心血管病报告 2022?,我国2.9亿心血管疾病病种分布高血压2.66亿，发病率24%脑卒中至少700万 心肌梗死250万 心力衰竭450万 肺心病5
2、00万 风湿性心脏病250万 先天性心脏病200万,第四页，共七十七页。,?中国心血管病报告 2022?,我国3.0亿心血管疾病病种分布高血压2.7亿 发病率25.5%从2002年到2022年随着人口增长，高血压成人发病率维持在10人中2人的水平,第五页，共七十七页。,发病率,第六页，共七十七页。,按照目前发病率计算，目前高血压2.7亿，有2.7亿X90.7%=2.43亿未达标按照2022年石家庄市人口总量第一次突破1000万计算，石家庄有9千万血压未达标如果不控制，510年后这9千万都有因为心血管、脑血管、肾病躺在石家庄的医院的危险,第七页，共七十七页。,高血压不控制会导致多少心脑血管病？,
3、主动脉夹层50%与高血压相关房颤50%与高血压相关高血压加速糖尿病人肾损伤高血压与脑卒中密切相关高血压与冠心病密切相关高血压致心力衰竭发病率增高妊娠高血压导致子痫没有谁敢让病人不控制高血压而观察事件发病率,第八页，共七十七页。,上工治未病高血压是心脑血管病的未病“控制好高血压功在千秋,第九页，共七十七页。,如何控制高血压？,2003年美国JNC7高血压指南2022中国高血压指南2022欧洲高血压指南2022年底，ASH/ISH美国社区高血压管理临床实践指南2022美国JNC8高血压指南引起更多争议,第十页，共七十七页。,2022年JNC8美国高血压治疗指南推荐与新视点,主要有九条新推荐和三个常
4、见临床问题解答九条推荐均围绕三个问题展开今天内容，从三个问题揭开高血压诊疗面纱,第十一页，共七十七页。,JNC8提出的临床问题,1高血压患者开始治疗的时间点。2降压目标值。3高血压治疗起始用药。,第十二页，共七十七页。,问题一：治疗时间,对于小于30岁、3059岁一般高血压患者，强烈推荐在DBP90mmHg时起始药物治疗生活方式干预对舒张压无效？18岁不能改进生活方式？合并危险因素多，等待生活方式改进后的降压风险大吗？,第十三页，共七十七页。,降压时机,对于60岁的一般高血压患者，在SBP150 mmHg或DBP90mmHg时开始使用降压药物治疗，比原来的指标高出10mmHg，导致收缩压140
5、-150mmHg大于60岁者，暴露于心血管病危险之中大于60岁150/90mmHg合并靶器官功能损害者？病症明显？合并其他危险因素？,第十四页，共七十七页。,那什么时候开始降压？只要发现就开始高血压损伤血管内皮，内皮修复形成斑块什么时候开始服用药物？1级高血压，可以首先运动+饮食调控，但几周3个月内后无效，应该积极启动药物降压治疗 高血压2级或3级，都应该积极启动药物治疗,指南是根底知识、须结合临床实际,第十五页，共七十七页。,高血压是需要评估后才开始治疗的,第十六页，共七十七页。,2022欧洲高血压指南危险分层更实用,第十七页，共七十七页。,问题二：目标值管理,小于30岁、3059岁一般高血
6、压患者，将血压降至DBP90mmHg的目标值。对于60岁的一般高血压患者，降压目标值为SBP150mmHg和DBP90mmHg大于60岁的个体仍可继续使用2003年JNC7基于专家意见的SBP目标值140mmHg。SBP130mmHg是糖尿病合并高血压患者通常推荐的目标值,第十八页，共七十七页。,更新研究目标值,2022年9月出来的SPRINT研究纳入9300余例50岁且伴有至少一项其他心血管危险因素的高血压患者，原方案随访4-6年，但因强化降压组获益显著而提前结束。与收缩压140mmHg目标相比，收缩压控制在120mmHg可以使心血管事件减少30%，使全因死亡率降低25。,第十九页，共七十七
7、页。,到底血压该控制到多少？,糖尿病指南高血压控制130/80肾脏病指南高血压控制(120/80)冠心病急、慢性事件高血压控制(130/80或更低)急性梗死指南高血压控制小于180不处理血压急性脑出血高血压控制140-180围手术期高血压控制急诊小于180/110，择期中青年、糖尿病130/80、高血压肾125-130/75-80高血压急症/次急症高血压控制降低20%主动脉夹层高血压控制120/80妊娠高血压控制140/90儿童高血压管理(年龄X2+80)能低更低最好,第二十页，共七十七页。,到达这些目标就安然无恙了吗？,合并危险因素?不良生活方式持续?仅控制血压、不控制其他危险因素、不改变不
8、良生活方式，心脑血管疾病危险仍存在,第二十一页，共七十七页。,了解高血压靶器官损害的协同因素,血脂代谢异常糖代谢异常高同型半胱氨酸水平高尿酸血症脂肪肝,第二十二页，共七十七页。,怎么就知道达标了呢？,晨峰高血压清晨高血压隐匿性高血压白大衣性高血压体位性低血压夜间高血压,第二十三页，共七十七页。,动态血压评估更重要,24小时动态血压的评估全天全天130/80，白天135/85，夜间125/75夜间血压下降率10-20%血压负荷小于10%诊室血压140/90，家庭自测血压135/85,第二十四页，共七十七页。,问题三：高血压起始药物应用,第二十五页，共七十七页。,有关疑问,首选降压药物相当明确AC
9、EI、ARB、CCB合并冠心病是否可以首选受体阻滞剂？-受体拮抗剂何时应用？夜间高、老年男肾素抑制剂阿利吉仑？,第二十六页，共七十七页。,按照指南血压不达标肿么办？,顽固性高血压？原发性高血压 强化生活方式改进 药物重新滴定 利尿剂使用 新技术的应用 继发性高血压,第二十七页，共七十七页。,治疗高血压新技术,一.去肾交感神经术射频消融系统治疗性血管内超声药物灌注性消融系统,第二十八页，共七十七页。,二.压力反射激活治疗,第二十九页，共七十七页。,三.髂动静脉吻合术,第三十页，共七十七页。,常见不良生活方式,吸烟大量饮酒：男20克，女18克盐摄入量紧张和熬夜少运动运动标准肥胖体重指数,第三十一页
10、，共七十七页。,高血压常用药物有哪几类？,ACEI：普利ARB：沙坦CCB：地平利尿剂：托、布、帕、螺、噻 受体阻滞剂：洛尔-受体拮抗剂：嗪、酚妥拉明肾素抑制剂：阿利吉仑,第三十二页，共七十七页。,继发性高血压有哪些？,甲亢妊娠肾实质和肾血管疾病原醛嗜铬细胞瘤皮质醇增多症大动脉炎主动脉缩窄先天大动脉血管畸形 睡眠呼吸暂停低通气综合征,第三十三页，共七十七页。,继发性高血压的常规辅助检查,四肢动脉血压血电解质：低钾甲状腺功能高血压四项：低肾素型肾上腺CT/彩超：肾上腺增生/腺瘤/占位等,第三十四页，共七十七页。,常见继发性高血压的特殊检查,低盐后的立、卧位高血压四项检测 24小时尿钾、尿钠血、尿
11、儿茶酚胺血浆皮质醇节律地塞米松抑制试验肾动脉造影肾图肾髓质、皮质核素扫描睡眠监测,第三十五页，共七十七页。,中医治疗高血压,(一)对原发性高血压的病因认识 以内伤为主，病位主要在肝肾，肝与肾的阴阳失调是根本因素。本病总属本虚标实、虚实夹杂证，其中虚证：肝肾阴虚、气血缺乏、脾肾两虚为病之本；实证：肝火上炎、风阳上扰、痰阻情窍、瘀血阻络为病之标。辨证时应分清病期、脏腑虚实及气血阴阳的盛衰。2002?中医内科学?陈可冀,第三十六页，共七十七页。,1、肝：情志内伤，肝气郁结，气郁化火，火邪伤阴耗液，即可出现本虚标实的阴虚阳亢证；肝阳升动无制，即可发生肝风内动；肝肾阴虚，失于调治，日久伤气，气损伤阳，可
12、致气阴两虚、阴阳两虚及脾肾阳虚证 肝气郁结，木不疏土，脾失健运，痰湿内生，阻塞中焦，使清阳不升，浊阴不降或气郁日久，影响血分，血瘀血内停，也时导致本病；,第三十七页，共七十七页。,2、脾：饮食失节，平素嗜食高梁厚味，过食肥甘，脾胃失运，聚湿生痰，痰浊中阻，上蒙清窍，可致本病。过食寒凉，或久服苦寒泻火之品，使脾肾阳虚，清阳不展，或阳虚水泛，上凌清窍也可导致本病；,第三十八页，共七十七页。,3肾：劳倦虚衰，房室过度，耗伤肾阴，或年老体衰，肾水缺乏，木少滋荣，可致阴虚阳亢型高血压病 假设水亏不能济火致心火上炎，或劳心过度，耗伤阴血，心火炽盛，下汲肾水，均可导致以失眠、多梦为主的心肾不交型高血压病。,
13、第三十九页，共七十七页。,中医对高血压的辨证分型和治疗,1、肝火上炎 病症特点：头晕胀痛，耳鸣如潮，面红目赤，口苦咽 干，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄，脉弦数 治疗法那么：清肝泻火方剂选择:龙胆泻肝汤加减方药组成：龙胆泻肝栀芩柴，生地车前泽泻偕，木通甘草当归合，肝经湿热力能排。化裁加减：天麻、钩藤、防风、谷精草、密蒙花,第四十页，共七十七页。,2、阴虚阳亢 病症特点：头晕胀痛，耳鸣耳聋，烦躁易怒，失眠健忘，腰膝酸软，口燥咽干，两目干涩，舌红少苔，脉弦细数治疗法那么：滋养肝肾，平肝潜阳 方剂选择:阳亢偏重者，以天麻钩藤饮加减 阴虚偏重者，以杞菊地黄丸加减 方药组成：天麻钩藤石决明，杜仲牛膝桑寄生
14、，栀子黄芩益母草，茯神夜交安神宁。杞菊地黄丸略,第四十一页，共七十七页。,3、肝风内动,(1)实风 病症特点：眩晕欲仆，头痛如劈，脑响耳鸣，颈项强硬，牙关紧闭，四肢抽搐，烦躁不安 甚至昏迷，舌红苔黄，脉弦数；治疗法那么：凉肝熄风 方剂选择:羚羊钩藤汤加减 方药组成：羚角钩藤茯菊桑,贝草竹茹芍地黄,凉肝熄风又养阴,肝热生风急煎尝。化裁加减：黄连温胆汤、石决明、珍珠母,第四十二页，共七十七页。,(2)虚风,病症特点：头痛眩晕，头摇肢额，唇舌肢体麻木，筋惕肉瞤，两目于涩，视物昏花，舌红少苔，脉弦细数治疗法那么：育阴摄纳 敛阳熄风方剂选择:大定风珠加减 方药组成：大定风珠鸡子黄，芍麦麻仁干地黄，三甲阿
15、胶五味子，滋阴熄风是妙方。化裁加减：天麻、钩藤,第四十三页，共七十七页。,4气阴两虚 病症特点：头晕耳鸣，咽干口燥，腰膝酸软，失眠健忘，五心烦热，神疲乏力，气短懒言，动那么心悸汗出，下肢浮肿，舌质淡胖，边有齿痕，脉细无力。治疗法那么：益气养阴 方剂选择:参芪+杞菊地黄汤加减 方药组成：党参、黄芪、杞菊地黄丸其中茯苓 泽泻重用化裁加减：牡蛎、龙骨等镇心安神,第四十四页，共七十七页。,5 阴阳两虚 病症特点：头晕眼花，耳鸣健忘，腰膝酸软，面色少华，烘热，神疲乏力，夜间多尿，四肢不温，形寒怯冷，阳痿遗精，舌质淡，脉沉细无力 治疗法那么：滋阴助阳 方剂选择:右归丸加减 方药组成：右归丸中地附桂,山药茱
16、萸菟丝归,杜仲鹿胶枸杞子,益火之源此方魁。化裁加减：龙骨、牡蛎、潜镇虚阳,第四十五页，共七十七页。,6 脾肾阳虚病症特点：畏寒肢冷，头顶冷痛，面色爸白，头目眩晕，精神萎靡，腰膝酸软，食欲不振，大便搪泻，夜尿频数，舌质淡胖，苔白滑，脉沉细无力。治疗法那么：温补脾肾 方剂选择:附子理中丸加减 方药组成：制附子、党参、炒白术、干姜、甘草。化裁加减：葛根、桂枝、当归、杜仲、牛膝,第四十六页，共七十七页。,7 痰浊中阻 病症特点：头痛昏蒙，或眩晕而见头重如蒙，胸院满闷，呕恶痰涎，身重困倦，肢体麻木，苔白腻，脉弦滑或濡滑治疗法那么：燥湿祛痰 健脾和胃 方剂选择:半夏白术天麻汤加减。方药组成：半夏白术天麻汤，苓草橘红枣生姜；眩晕头痛风痰盛，痰化风熄复正常。化裁加减：羌活、防风、葛根,第四十七页，共七十七页。,8 瘀血内阻 病症特点：头痛如刺，痛有定处，胸闷或痛，心悸怔仲，两胁刺痛，四肢作痛，麻木，夜间尤甚，舌质紫或有痰斑，脉细涩或细结。治疗法那么：活血化瘀 方剂选择:桃红四物场加减 方药组成：四物汤中桃红入,活血行血又逐瘀。化裁加减：地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕,第四十八页，共七十七页。,9 心肾不交 病