1、,危重患者病情观察,重症医学科：高海霞 2022-10-23,第一页，共九十五页。,案例一,李某，49岁，因车祸导致“重型颅脑损伤入院行急诊手术，术后医生下医嘱“监测生命体征Q1小时。凌晨4点左右，患者血压开始不稳定，并逐渐下降。但当时夜班护士在观察记录时并未意识到患者已发生了病情变化，也未叫值班医生处理，凌晨5时，发现患者血压已降到70/40mmHg,再叫值班医生抢救，抢救无效，患者最终死亡。,第二页，共九十五页。,案例或日常工作中常见问题,要命的止血带监护仪的报警速尿、多巴胺的作用静脉、三通、尿管等翻身时体温的问题鼻饲时误吸腹痛内、外科的不同点发热外科、血内、呼内血氧饱和度下降吸氧浓度、患
2、者自身、氧气管脱开、指套,第三页，共九十五页。,责任 法律 法规,医疗安全重于山！,第四页，共九十五页。,优质护理效劳的要求,密切观察患者的生命体征和病情变化；,正确实施治疗、用药和护理措施，并观察了解患者的反响；,为患者提供康复和健康指导,对不能自理的患者提供生活护理和帮助；,护士,住院患者,履行,职责,第五页，共九十五页。,奔跑,第六页，共九十五页。,山西,第七页，共九十五页。,医生治病，就像背病人过河。吴孟超,第八页，共九十五页。,第九页，共九十五页。,什么是危重病？,发病急骤病情危重预后难料,第十页，共九十五页。,病情突变,第十一页，共九十五页。,不少病情突变源于我们的疏忽,一定要全面
3、仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。评判性思维,第十二页，共九十五页。,不少人和单位等待事故的发生,少见事件似乎没有趋势事情发生之前无法看到我们在“平安方面已经很努力了但是 依然 你做的怎么样？,第十三页，共九十五页。,过失事故发生的瑞士奶酪理论,一些事件的组合引起了事故,第十四页，共九十五页。,从日常工作中梳理出,第十五页，共九十五页。,追本溯源-可能存在的问题,观察不到位 轻视病情麻痹麻木熟视无睹根本理论不牢人员配置不够，“我很忙盲目的轻信“传声筒、呼叫铃,第十六页，共九
4、十五页。,主要探讨的内容,护理人员应具备的条件,病情观察的方法,病情观察的内容,第十七页，共九十五页。,病情观察的概念,即医务人员在工作中运用,视觉,听觉,嗅觉,触觉,感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程,第十八页，共九十五页。,概念、意义,观察是连续的，因为病情变化是动态的、开展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。,第十九页，共九十五页。,病情观察的意义,第二十页，共九十五页。,病情观察的重要性,病情观察,护理措施,第二十一页，共九十五页。,问题不会天天有,那样的话我们的工作就真有问题了,但是你偶然主动发现问题，肯定是你平常养成的观察病情的好习惯促成的。,第二十二页，共
5、九十五页。,主要探讨的内容,护理人员应具备的条件,病情观察的方法,病情观察的内容,第二十三页，共九十五页。,要求护士,第二十四页，共九十五页。,护士要做到,勤巡视,勤观察,第二十五页，共九十五页。,为什么需要评判性思维,患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保证患者的平安。,第二十六页，共九十五页。,提高护士的评判性思维,即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。护士应善于自我提问，学会问“为什么?,第二十七页，共九十五页。,提高护士的评判性思维,
6、1.主动的思考活动：评判性思维是对外界信息、刺激以及他人的“权威性说法进行积极思考，不是被动地、消极地接受刺激，而是积极参与到相应的活动中去；不是被动地听候指示，而是是建设性地思考，做出自己的判断。,第二十八页，共九十五页。,提高护士的评判性思维,2.批判性思维质疑、反思的过程不断提出问题产生新的观点。对思维的再思维。对自己或他人已有的某种观点和思想，利用批判性思维加以审查，评价、调节和控制等。反思自己和他人的思维过程是否合理，客观判断相关证据，坚持正确的方案，纠正错误的方案。,第二十九页，共九十五页。,提高护士的评判性思维,3.审慎开放，博采众长：对被反思的思维进行全方位的、多视角的审视，经
7、过理性审慎的思考，得出结论。同时要求有高度的开放性，注意听取不同的意见，探寻各家的特点、特性，分析后为我所用，吸纳有意义的局部。4.具有创造性思维的特性：利用已有的概念、规律和原那么产生创造性的想法和见解。,第三十页，共九十五页。,如何才能培养慎独修养？,第三十一页，共九十五页。,主要探讨的内容,护理人员应具备的条件,病情观察的方法,病情观察的内容,第三十二页，共九十五页。,警惕以下患者-高危患者,急诊入院信息受限高龄储藏能力受限严重的慢性疾病储藏能力受限，治疗观念受限严重的生理异常储藏能力受限，治疗耐受需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫
8、不全,第三十三页，共九十五页。,患者病情观察要点,看,瞳孔、管道、阳性资料、皮肤、大小便、平安,量,生命体征、出入水量、,判,神志、意识、气道管理、肌力、肌张力、饮食、心理、用药观察,第三十四页，共九十五页。,观察的方法,第三十五页，共九十五页。,主要探讨的内容,护理人员应具备的条件,病情观察的方法,病情观察的内容,第三十六页，共九十五页。,危重病人的病情监测,一般观察呼吸功能的监测循环功能的监测肾脏功能的监测中枢神经系统的监测肝脏功能监测凝血机制的监测内分泌代谢功能的监测免疫功能、水电解质酸碱渗透压的监测生命体征的监测管路的监测用药的观察病症的发现,第三十七页，共九十五页。,危重病人的病情监
9、测,一般观察表情与面容发育与体型皮肤与粘膜饮食与营养姿势、步态与体位呕吐物与排泄物睡眠,第三十八页，共九十五页。,一般情况的观察,1、发育和营养 发育是以身高、胸围、体型、身体各局部的对称性的年龄比较来估计。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉发育来判断。2、面容与表情 面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。如高热病人，表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干裂等急性病容；肺结核长期发热病人，由于久病体虚，消耗及营养差，往往表现为消瘦无力、面色苍白、精神萎靡、双目无神等慢性病容；休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀等重病面容；破伤风病人呈苦笑面容；某些疾病引起疼痛时，病人常呈双眉紧皱、闭目
10、呻吟、辗转不安等痛苦病容。,第三十九页，共九十五页。,3、皮肤与粘膜 如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白；巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的病症；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮肤粘膜、特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；失水病人皮肤枯燥、弹性降低。因此，观察病人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有无皮疹、出血、水肿等情况。对长期卧床病人还应观察褥疮好发部位的皮肤色泽及变化情况。,第四十页，共九十五页。,6、压疮,皮肤,7、皮下出血,8、蜘蛛痣,1、颜色,2、湿度,3、温度,4、弹性,皮 肤,9、水肿,5、皮疹，,第四十一页，共九十五页。,4、饮食与睡眠,饮食在疾病治疗中占有重要位置，故应
11、观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物等情况以及治疗专用饮食的情况。如糖尿病病人饮食控制的好坏与治疗效果有密切关系。睡眠的深浅、时间的长短、有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察。对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细区分，如有疑心，可观察病人能否唤醒，了解有无意识障碍。,第四十二页，共九十五页。,5、排泄物的观察,1尿液的观察a.尿量：正常成人一昼夜排出尿量1000-2000ml。每昼夜尿量经常超过2500ml称多尿，一昼夜排尿量少于400ml称为少尿，少于50-100ml或12小时内完全无尿者称无尿或尿闭。,第四十三页，共九十五页。,b.性质颜色：正常尿液呈浅黄色，颜色的变化与
12、尿量、酸碱度、摄入的饮食、服用的药物等因素有关。如大量饮水时，尿量增多且色淡；尿少时浓度高颜色加深；吃富含胡罗卜色素的食物或服用核黄素药物及某些中药如大黄等时，尿呈黄褐色；尿中有血液时为红色或棕色；有脓细胞时呈白色混浊状；胆红素尿呈黄褐色；乳糜尿呈乳白色。透明度、比重和沉淀：正常尿液澄清、透明，比重随尿量而异，波动范围为1.003-1.030，平均值为1.010-1.025。通过尿比重的观察，可以了解肾脏浓缩功能。正常尿呈弱酸性，食物或药物可改变尿液酸碱度。,第四十四页，共九十五页。,大便的观察,2大便的观察 a.量：正常粪便的多少与食物有关，素食者量较多，食肉及蛋白质者量较少。当胰腺疾病造成
13、脂肪下痢的情况时，粪便中脂肪很多，致使粪量增加。b.形状与坚度 粪便的坚度有硬、软、稀及水样四种：形状有成形与不成形等区别。正常者，粪便柔软、成形；便秘时如栗子样；直肠、肛门狭窄或局部肠梗阻时、粪便常呈扁条或带状。c 颜色 正常粪便因含胆色素，呈黄褐色，或因摄入食物及药物不同而发生变化。黄色粪便与摄入牛奶、谷物或药物大黄有关；绿色粪便与摄人蔬菜有关。灰白色或陶土色常在钡剂检查后或患阻塞性黄疽时出现；酱色或柏油色常见于摄入咖啡、血、铁剂、及中药地榆。藕节炭等药物后以及上消化道出血后；鲜红色的血便常见于肠下段出血，如痔疮、肛裂、肠息肉或肠癌等。脂肪很多，致使粪量增加。,第四十五页，共九十五页。,大
14、便的观察,d气味 粪便的气味是由于蛋白质经细菌分解发酵面产生，并与食物种类和肠道疾病有关。特殊腐臭味便常见于坏死性肠炎、直肠溃疡、肠癌等。e.粘液和脓 正常粪便含有极少量混匀的粘液。大量的粘液那么常见于肠道炎症，兼有血液者常见于痢疾，肠套叠等，脓那么常见于痢疾、肛门周围脓疡，及直肠癌等。,第四十六页，共九十五页。,痰液的观察,肺、支气管发生病变、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎双球菌性肺炎咳出铁锈色痰；肺水肿病人咳出粉红色泡沫痰；支气管扩张病人痰量多，每日可达数十到数百毫升，多为黄色浓性痰，静置后可分为三层。因此，观察痰液的性质、颜色、气味和量对疾病的诊断有一定的帮助。,第
15、四十七页，共九十五页。,呕吐物,呕吐可将胃内有害物吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。应观察呕吐的次数、呕吐物的形状、量、色、气味及伴随病症 呕吐物的观察,第四十八页，共九十五页。,呕吐物的观察,颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味,第四十九页，共九十五页。,生命体征的观察,体温,脉搏,呼吸,血压,第五十页，共九十五页。,生命体征,T:体温低于35或是高于40 P：脉搏60次/分或140次/分，
16、出现脉搏短促、间歇脉R：出现叹气样呼吸或潮式呼吸Bp：收缩压持续90mmHg以下，舒张压持续95mmHg,血压时高时低,第五十一页，共九十五页。,脉搏血氧饱和度的监测,监测的意义:反响患者氧合以及心率情况如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值影响脉搏血氧饱和度的因素 急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾,第五十二页，共九十五页。,监护有效开启,必须开启。级别分为：黄、橙、红,导联线、血氧饱和度夹、特殊连接必须连接完好。,根据病情设置报警值的区间,第五十三页，共九十五页。,危重病人的病情监测,呼吸功能监测胸片脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压动脉血气分析：间歇性或连续性监测PH，PaO2，PaCO2，BE肺功能监测 潮气量VT、呼吸频率、吸呼比、功能残气量等,第五十四页，共九十五页。,危重病人的病情监测,循环功能监测常规监测心率、心律、血压、中心静脉压CVP、有创动脉血压。必要时放置SwanGanz导管测肺动脉压(15-18/5-14mmHg)、PAWP(6-12mmHg)等。,第五十五页，共九十五页。,CVP临床意义,第五十六页，共九十五页。,CVP:(central venou