1、急危重症识别与诊断思维,第一页，共四十七页。,急症与危重症,交叉重叠 相互转换,第二页，共四十七页。,急诊医生，是守护生命的哨兵,轻重混杂突发性不可预测性 任重道远！,第三页，共四十七页。,我们的核心任务?,哪个最危重?!,第四页，共四十七页。,急危重症特点之一,紧急起病，病情危重，需立即处理如：呼吸或心跳骤停、休克、大咯血 高血压危象、AMI等,第五页，共四十七页。,急危重症特点之二,病例1:张某，女，62岁主诉:腹痛、呕吐2天PE：神清，HR 110bpm，双肺-呼吸稍促，腹胀，质软 诊断:腹痛查因 肠梗阻？急性胰腺炎？消化性溃疡？,第六页，共四十七页。,PE:浅昏迷，球结膜水肿，HR15
2、2bpm 腹胀，气促，双肺大量细湿罗音，膀胱压36cmH2O，胃内容物潜血(+)查血AMS 2162U/L，Cr 406 umol/L,血气:PH7.19，PCO2 7.6 KPa PO2 7.1KPa,HCO3-15 mmol/L胸片:双肺广泛渗出病变，膈肌显著上抬,6小时后病情加重!,第七页，共四十七页。,诊断：,呼衰 心衰 肾衰 脑水肿 消化道出血,急性重症胰腺炎,第八页，共四十七页。,急危重症特点之二,以常见病症起病 病情迅速进展 涉及多器官、系统衰竭,第九页，共四十七页。,病例2,患者男性，60岁，高血压十余年因“突发腹痛2小时 来诊患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛 不适，少尿诊断
3、：腹痛查因？,第十页，共四十七页。,胸腹MRI检查，提示：主动脉夹层,第十一页，共四十七页。,主动脉夹层不典型临床表现,主A分支动脉闭塞 脑梗死、少尿、截瘫等夹层穿透气管和食道时 咯血和呕血夹层累及肠系膜和肾动脉 肠麻痹乃至坏死和肾梗死,第十二页，共四十七页。,主动脉夹层不典型临床表现,夹层压迫:喉返神经 声带麻痹 上腔静脉 上腔静脉综合征 气 管 呼吸困难,第十三页，共四十七页。,病例3,患者陈某，男，48岁 因“上腹痛伴恶心3小时就诊 诊断为“胃炎 用药回家后病情无好转，遂回院 复诊，做ECG检查示：下壁心梗,第十四页，共四十七页。,缺乏之处：经验缺乏，首诊未做ECG检查经验教训：1.除典
4、型病症外，更应了解AMI不典型病症2.年龄45岁的上腹痛患者，尽可能做ECG,第十五页，共四十七页。,上腹痛，背痛，腹泻、频繁便意咽喉部疼痛/不适，牙痛、下颌角疼痛胸部刺痛/不适/痒感，呼吸困难等面色苍白、倦怠无力、大汗,AMI不典型临床表现,第十六页，共四十七页。,急危重症特点之三,病情虽危重，起病多样性急/不急 容易漏诊 1.主动脉夹层可表现为腰痛、少尿 2.无胸痛的急性心肌梗死被漏诊,第十七页，共四十七页。,如何练就火眼金睛？,在最短时间内 识别:致命性，非致命性？轻重?急缓?,第十八页，共四十七页。,例如：既往体健的中年人，突然出现少尿/无尿 首诊考虑是什么病？,1.树立全局观、整体观
5、,第十九页，共四十七页。,肾前性：急性左心衰、腹主动脉夹层 肾动脉栓塞肾 性：急性肾衰、肾破裂肾后性：泌尿系结石、尿潴留,第二十页，共四十七页。,又如：咯血病人 应考虑是哪些病因引起？,呼吸系；循环系；全身性,第二十一页，共四十七页。,2.透过表象，看清深层的疾病本质,第二十二页，共四十七页。,病例4:呼吸困难的原因？,患者王某，男，32岁，工人 诉“恶心呕吐伴四肢麻木乏力2天中医院 既往有类似病史，服“咸药水后好转 查电解质 拟诊：颅内感染 收入院,第二十三页，共四十七页。,病例4:呼吸困难的原因？,入院后，出现呼吸困难!原因是什么？呼衰？心衰？哮喘？,第二十四页，共四十七页。,电解质:血K
6、 1.8mmol/l,余正常值班医生考虑 颅内感染腰穿检查过程中，心跳停止遂做口对口呼吸，CPR请外院医生行气管插管，最终死亡,第二十五页，共四十七页。,教训：不犯低级错误,经验缺乏，周期性麻痹 颅内感染缺乏对低钾可致呼吸衰竭的根本认识经验教训：丰富起码的医学常识学会气管插管,第二十六页，共四十七页。,3.假定重病，举轻假设重,先排查致命性疾病，后非致命性疾病如突发上腹痛 AMI、重症胰腺炎 主动脉夹层等 而非急性胃肠炎,第二十七页，共四十七页。,降阶梯思维：重 轻,频死性 致命性 非致命性 器官性 功能性,第二十八页，共四十七页。,4.效率优先，注重时效!,病例5 首选检查？CT？MR？血生
7、化？床边血气分析？心电图？,第二十九页，共四十七页。,病例5某国牙科学会会长),男性，63岁 主诉:头晕半天、晕厥1次 11-3-5 22:35 甲医院急诊 查体:神情，偶有胡言乱语 Bp164/85mmHg,心肺-双侧巴氏征+,第三十页，共四十七页。,首选检查？,CT？MR？血生化？床边血气分析？心电图？,第三十一页，共四十七页。,仍有口齿不清，双下肢乏力 PE：双巴氏征+辅检：头颅CT、血生化11:19Am Na 109.5mmol/L CL 70.2mmol/L K 3.63mmol/L GLU 8.05mmol/L,次日8:49Am 转至我院急诊,第三十二页，共四十七页。,2022.3
8、.6 头颅CT-,第三十三页，共四十七页。,教训？启发？效率优先，注重时效!,12小时!低钠血症!,第三十四页，共四十七页。,意识改变/昏迷原因,优先做何种检查,意识改变,中风,中毒,PaO2 PaCO2,血糖,Na+,pH,床边血气分析：3分钟！,第三十五页，共四十七页。,女高中生,17岁,既往体健08-12-8 15:00 急诊PE:T37.5 HR156 R22 Bp133/68辅检:血常规、血生化、心功酶 EKG：室上速 HR 128bpm 心内科建议射频消融,例6:恶心发热2天,呕吐伴心悸1天,第三十六页，共四十七页。,实验室结果,GLU 17.82 mmol/L(输注GS)Na 1
9、32.8 mmol/L K 3.59 mmol/L 心功酶正常 WBC 10.0610*9/L拟诊:急性胃炎；室上速21Pm 收住心内科,第三十七页，共四十七页。,诊断？,假定重病原那么,第三十八页，共四十七页。,T35.4 HR150 R25 Bp136/96 GLU24.19mmol/L Na125.9mmol/L K 4.19mmol/L 心功酶正常血气：pH6.8 PCO2 9 mmHg PO2 160mmHg BE 测不出,8小时后体征及实验结果23Pm,第三十九页，共四十七页。,诊断：糖尿病酮症酸中毒,第四十页，共四十七页。,经过12小时治疗后,12小时后,入ICU时,第四十一页，
10、共四十七页。,平均血糖?,HbA1c:17.4 1.91 HbA1c 4.36=28.9 mmol/L,第四十二页，共四十七页。,经验教训,时效性？警惕性？血气分析！急诊交接班脱节，造成误判检验结果,第四十三页，共四十七页。,读懂家属的“真心，“顺意而为知情告知，“白纸黑字、宁重勿轻假装“死亡证丧失统一死亡时间,“勿让死了好几回多学科合作，加强请示汇报，学会“踢皮球,体会及建议,第四十四页，共四十七页。,小结,1.核心：识别 致命性，非致命性？2.树立全局观、整体观-要透过表象看本质3.假定重病，效率优先4.紧急先救命 后保器官功能 再查病因,第四十五页，共四十七页。,谢谢！,第四十六页，共四十七页。,内容总结,急危重症识别与诊断思维。1.除典型病症外，更应了解AMI不典型病症。咽喉部疼痛/不适，牙痛、下颌角疼痛。胸部刺痛/不适/痒感，呼吸困难等。识别:致命性，非致命性。电解质:血K 1.8mmol/l,余正常。先排查致命性疾病，后非致命性疾病。11-3-5 22:35 甲医院急诊。女高中生,17岁,既往体健。例6:恶心发热2天,呕吐伴心悸1天。读懂家属的“真心，“顺意而为。1.核心：识别 致命性，非致命性。谢谢,第四十七页，共四十七页。,