1、cesarean scar pregnancy,瘢痕妊娠 CSP,第一页，共二十四页。,瘢痕妊娠CSP,。,瘢痕妊娠cesarean scar pregnancy广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫产，人工流产，子宫内膜炎造成的缺陷或内异症、子宫肌瘤所致，在子宫肌层任何部位发育狭义：受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处的异位妊娠；,第二页，共二十四页。,瘢痕妊娠CSP造成清宫术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命，已引起临床上的高度重视。发生率为1:2216-1:1800，占有剖宫产妇女的1.15%，占有剖宫产史妇女异位妊娠的6.1
2、%。,随着二胎政策的放开，瘢痕妊娠的发生率呈持续升高趋势。,第三页，共二十四页。,临床分型,依据：CSP瘢痕处受精卵种植的深浅,第四页，共二十四页。,发病机制尚不明确，剖宫产术后子宫切口愈合不良，6.9-19.4%有瘢痕缺损，瘢痕宽大，或炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育缓慢，在通过宫腔时未具有种植能力，当抵达瘢痕处是通过微小裂孔进入子宫肌层而着床,发病机制,第五页，共二十四页。,高危因素,1、剖宫产、刮宫术、子宫肌瘤、子宫内膜息肉剔除术、宫腔镜手术、子宫内膜炎2、干扰子宫瘢痕机化的因素：手术方式、缝合方法、机体抵抗力、产科因素、切口感染、缝合时将内膜带入切口、切口血肿形成3
3、、臀先露为指征的剖宫产，子宫下段形成不良4、单层连续缝合,第六页，共二十四页。,临床表现,既往有剖宫产史，而早孕期无特异性临床表现不规那么阴道出血，首发病症，38.6%，点滴状或者大出血，有或无明确停经史腹痛，轻中度15.8%，8.8%单纯腹痛，无病症，B超检查偶然发现，36.8%,第七页，共二十四页。,诊断,早期诊断可防止子宫大出血及子宫破裂等并发症,第八页，共二十四页。,辅助诊断,第九页，共二十四页。,鉴别诊断,第十页，共二十四页。,治疗,诊治原那么：早诊断、早终止、早去除早诊断：是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP终止妊娠：应尽可能遵循和选择终止早孕的根本原那么和方
4、法，以减少损失，尽可能保存患者的生育能力为目的治疗：有药物治疗、手术治疗、两者联合子宫动脉栓塞术UAE可辅助治疗CSP,第十一页，共二十四页。,药物治疗,一般不推荐单纯药物治疗适应症：生命体征平稳，肝肾功正常：孕周越小、血HCG水平越低成功率越高；可术前预处理降低出血量；术后血HCG下降不理想时药物：MTX米非司酮杀胚药物的作用于34天达顶峰用法：20mg*5天分次；50mg/m2单次途径：局部囊内给药，全身用药肌注,第十二页，共二十四页。,子宫动脉栓塞术UAE,子宫动脉栓塞术UAE与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP适应症：用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血
5、；II型和III型CSP，包块型血液供给丰富者，手术前预处理可减少清宫手术或CSP妊娠物去除术中的出血风险方法：可使用新鲜明胶海绵颗粒直接约1-3mm栓塞双侧子宫动脉注意：建议在UAE后72小时内完成去除CSP妊娠物的手术操作，以免侧支循环建立，降低止血效果,第十三页，共二十四页。,手术治疗,手术治疗分为：清宫手术、妊娠物去除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术1清宫手术包括B超监护下清宫术2妊娠物去除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、宫腔镜、腹腔镜或者宫腹腔镜联合、经阴途径,第十四页，共二十四页。,术前预处理,术前预处理 方法：MTX+米非司酮、术前行双侧子宫动脉栓塞、术中行双侧子宫动脉结扎等目的：降
6、低绒毛活性，抑制滋养细胞增生，减少局部血供，促进妊娠组织与子宫肌壁别离，减少手术过程中出现难以控制的大出血的风险，,第十五页，共二十四页。,清宫术,适应症：对于孕周8周的I型CSP，超声提示病灶凸向子宫腔，病灶距子宫浆膜面的肌层厚度3.的患者；方式：可行选择性的超声监护下清宫出血多可在子宫颈管内放置球囊局部压迫止血注入30-90ml生理盐水保存12-24小时或者宫腔填纱止血,第十六页，共二十四页。,宫腔镜诊疗,宫腔镜手术适应症：I型CSP；II型CSP妊娠组织浸润子宫肌层较浅；妊娠囊直径较小，周围血流不丰富；血-HCG值较低；患者生命体征平稳禁忌症：II型CSP；瘢痕部位缺损大于80%的I型C
7、SP；妊娠囊较大，血流丰富；已经发生CSP破裂。大出血，出现休克征象；血-HCG持续升高；合并其他宫腔镜手术禁忌,第十七页，共二十四页。,宫腔镜治疗优势,通过宫腔镜环状作用电极别离并切除妊娠囊或陈旧机化的胚胎组织，防止了盲目刮宫引起的局部组织损伤大出血以及穿孔的风险，同时，也防止了对妊娠囊周围内膜的损伤，降低了术后宫腔粘连的风险 利用宫腔镜的直视放大效应，进行点对点电凝止血，可减少术中术后出血直视切除妊娠组织去除凝血块，保证手术的有效性 同时处理子宫下段瘢痕处的微管道以及潜在的切口憩室，预防术后月经淋漓不尽，降低CSP复发的风险不影响再次妊娠，术后正常宫内妊娠率达50-80%,第十八页，共二十
8、四页。,腹腔镜诊疗术,适应症：II型CSP；子宫下段瘢痕部位缺损大于80%的I型CSP；妊娠组织向深肌层内浸润，并向膀胱、腹腔方向生长，子宫前壁与膀胱界限不清晰；妊娠囊直径较大，血流不丰富；血-HCG不高，患者生命体征平稳优势：充分的手术视野暴露 游离并下推膀胱，防止了施术中对膀胱的损伤 在切除妊娠囊组织的同时，配合局部杀胚药物注射，实现对妊娠囊破坏的彻底性 切除被妊娠组织浸润的瘢痕组织，加固与重建子宫下段，恢复正常解剖结构，降低CSP复发及妊娠后期子宫破裂风险,第十九页，共二十四页。,宫腹腔镜联合治疗,适应症各类具有腹腔指征者；I型CSP，妊娠囊直径较大者；I、II型CSP预处理后，妊娠囊缩
9、小不明显；可疑CSP破裂，但患者生命体征平稳；妊娠囊周围血流丰富；子宫下段瘢痕与周围组织粘连或者合并盆腔炎性疾病后遗症优势诊断CSP的同时，能对子宫腔内外的病变与形态特征进行全方位观察，制定适宜的手术方案 对妊娠囊较大的I 型CSP，腹腔镜双侧子宫动脉结扎后手术，能够有效减少术中出血 术中突发大出血时，腹腔镜下及时子宫动脉结扎亦可作为大出血的有效补救措施 及时处理宫腔镜手术并发症，如子宫膀胱穿孔的修补 腹腔镜切除妊娠囊附着处瘢痕时，经宫腔镜定位指引使手术范围更为准确，防止对周围组织损伤,第二十页，共二十四页。,1、经阴：适应症：妊娠包块直径小于6-7cm的患者，包块越小手术难度越小2、经腹：保
10、守性药物或者手术治疗失败，可疑子宫破裂，出现难以控制的子宫出血；不具备宫腹腔镜技术条件及设备；方式：经腹病灶切除术或者全子宫切除,经阴及经腹手术治疗,第二十一页，共二十四页。,随访,1定期检测血-HCG直至正常2超声检查至病灶晚期消失3假设HCG下降缓慢并持续呈平台水平，考虑妊娠组织残留4再次妊娠结局良好，警惕再次CSP5-25%、胎盘植入和子宫破裂可能,第二十二页，共二十四页。,第二十三页，共二十四页。,内容总结,cesarean scar pregnancy。包块型或者类滋养细胞疾病型。宫颈内口下方的宫颈管内。药物：MTX米非司酮杀胚药物的作用于34天达顶峰。子宫动脉栓塞术UAE与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。适应症：用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血。1清宫手术包括B超监护下清宫术。游离并下推膀胱，防止了施术中对膀胱的损伤,第二十四页，共二十四页。,