1、,第三十四章 高原地区病人的麻醉,青海大学附属医院 贾珍,重点难点,重点：了解并掌握常见高原病的预防、诊断和治疗难点：高度重视手术病人在诊疗过程中和围术期低氧血症所造成的风险，采取相应的积极的预防和应对措施,第一节 我国的高原分布及气候特征,我国的高原分布及气候特征,我国的高原地区有青藏高原、云贵高原、内蒙古高原、黄土高原青藏高原包括西藏高原和青海高原，面积最大，海拔最高随着海拔的增高，大气压和氧分压逐步降低，海拔2500米以上大气氧分压进一步降低可造成机体低氧性缺氧,第二节 高原低氧对机体的影响,基本概念,1.高原习服（acclimatization）指平原人进入高原后，经过一段时期的适应，
2、通过机体代偿，习服高原环境，能在高原正常的生活和劳动2.高原适应（adaptation）指高原人经世代自然选择后所保留的解剖、生理和生化改变，这种改变具有遗传特征,高原低氧对机体的影响,1.低氧对中枢神经系统的影响 2.低氧对心血管系统的影响 3.低氧对呼吸系统的影响 4.低氧对血液系统及凝血功能的影响 5.高原缺氧可使肝、肾血量减少，药物的代谢及排泄降低,第三节 常见高原病的救治,基本概念,急性高原病：指从平原急进2500米以上的高原暴露于低压低氧环境下所产生的各种病理性反应。急性高原病又分为急性高原病、高原肺水肿和高原脑水肿慢性高原病（Chronic mountain sicknees C
3、MS）定义 慢性高原病是长期生活在2500米以上高原的世居者或移居者，对高原低氧环境逐渐失去习服而导致的临床综合症，主要表现为红细胞增多、肺动脉高压,急性高原病的治疗,1.急性高原病（1）阶梯性进入高原，避免过度劳累、防寒保暖；服用醋氮酰氨、地塞米松、红景天等药物（2）注意休息，食易消化的食物，补充维生素和水，低流量吸氧,急性高原病的治疗,2.高原肺水肿（1）及时将病人转移到低海拔地区（2）保暖（3）吸入高浓度高流量氧48L/min（4）保持呼吸道通畅，必要时气管插管行机械通气（5）药物可用速尿、氨茶碱、西地兰、肾上腺皮质激素、酚妥拉明等（6）高压氧治疗,急性高原病的治疗,3.高原脑水肿（1）
4、及时将病人转到低海拔地区（2）绝对卧床休息，高浓度、高流量吸氧（3）降低颅内压，头部低温，改善脑细胞代谢（4）高压氧治疗,慢性高原病的治疗,1.慢性高原病治疗（1）间断吸氧（2）血液稀释（3）口服乙烯雌酚，复方丹参及红景天等2.高原肺动脉高压治疗（1）间断吸氧，降低肺动脉高压，纠正心衰（2）心功能不全者转移到平原治疗,第四节 高原地区手术病人的麻醉,高原地区手术病人的麻醉特点,高原地区的一些手术病人合并有慢性高原病（红细胞增多症、肺动脉高压）、低氧血症，使麻醉的风险增加。因此，应加强围术期管理，在围术期建立“富氧”环境，防止低氧血症的发生，保证手术麻醉病人循环和呼吸功能的平稳，提高麻醉的安全性
5、,一、麻醉前准备,麻醉前详细全面了解病人的身体状况,并进行评估,评价麻醉的风险。完善病人心肺、肝肾功能、凝血功能、血常规、血电解质等检查。麻醉前病人紧张、焦虑会加重氧耗麻醉前要充分准备供氧设备，麻醉机、简易呼吸器、面罩、气管插管、吸引装置、监护仪及常用急救药品。术前检查必须完善，如心电图、血常规、肝功能、肾功能、肺功能、凝血功能，动脉血气分析等,二、高原地区围术期“富氧”环境的建立,高原低氧对高原手术病人麻醉的实施及危重病人的抢救和治疗，要紧密结合低氧环境对人体各系统器官的影响。人体的物质代谢系统、循环系统、呼吸系统、神经系统、血液系统和内分泌系统有显著的影响，可使机体各系统功能和结构发生改变
6、手术病人住院后即开始氧治疗直到手术日；术中全身麻醉给高浓度100%氧供，区域麻醉中持续中-高流量吸氧；术后手术病人从手术室转移到病房或监护室的途中仍给吸氧治疗，并保证术后持续进行氧治疗到出院，全程做好脉搏氧饱和度的监测,三、麻醉选择及实施,1.生命体征监测2.全身麻醉3.椎管内麻醉 4.神经阻滞 5.高原心血管手术的麻醉 6.高原血液保护及节约用血,四、高原红细胞增多症的麻醉,1.高原红细胞增多症（高红症）是长期生活在2500m以上的居民，对高原低氧失去习服的独特综合征。红细胞过度增生、血液黏滞度高、严重低氧血症、高碳酸血症，可伴有肺动脉高压，右心功能不全,四、高原红细胞增多症的麻醉,2.麻醉
7、前详细了解病情，评价心肺、肝肾功能的代偿情况，进行相应的术前准备。对于伴有中-重度肺动脉高压、右心功能不全的手术病人先行内科治疗，再择期手术。根据手术部位、病情可选择神经阻滞，椎管内麻醉。但椎管内麻醉必须控制麻醉平面以免影响呼吸，并要保障呼吸道通畅，面罩高浓度氧吸入。较大的手术采用气管内插管全身麻醉,四、高原红细胞增多症的麻醉,3.针对高原红细胞增多症血液学的特点，手术麻醉前或麻醉中采用自体放血、血液稀释的措施。以达到降低血球压积，降低血液黏滞度，改善微循环和心肺功能的目的,五、手术麻醉后的处理,1.麻醉后监测治疗 由于低氧环境、高原病、高龄、手术创伤、麻醉等因素的影响，术后易发生呼吸抑制或呼吸道梗阻，低氧血症发生的概率明显高于平原地区，应加强PACU和ICU监测治疗2.术后镇痛 术后镇痛不仅减轻患者术后痛苦，降低氧耗，而且有利于减少术后并发症。术后疼痛治疗可采用口服止疼药、静脉自控镇痛、皮下自控镇痛、硬膜外自控镇痛等多模式镇痛,总 结,1.从麻醉安全考虑高原地区手术病人的麻醉以气管插管全身麻醉为首选，也可以根据手术部位选用椎管内麻醉或神经阻滞2.高原地区麻醉更应注意围术期“富氧”环境的建立，麻醉方法的选择，麻醉机和监测设备的保障，监测麻醉深度，合理使用麻醉药物，加强呼吸功能监测及调控，维持氧供/氧耗平衡，维持血流动力学稳定,