1、第七章 静脉全身麻醉,华中科技大学同济医学院附属协和医院 姚尚龙,重点难点,静脉全身麻醉的特点，分类以及药物输注系统丙泊酚，芬太尼及其衍生物，氯胺酮，咪达唑仑，依托咪酯和右旋美托咪定在静脉麻醉中的应用,第一节 概述,目 录,一、静脉全身麻醉的优缺点二、静脉全身麻醉的分类三、监测下的麻醉管理四、静脉全身麻醉的药物输注系统,静脉全身麻醉的优点,起效快、效能强病人依从性好实施相对简单，对药物输注设备的要求不高药物种类齐全，根据病人情况作出合适选择无手术室污染和燃烧爆炸的潜在危险麻醉效应可以逆转,静脉全身麻醉的缺点,可控性差，麻醉效应的消除依赖病人的肝肾功能及内环境状态一般需要复合用药，药物之间的相互
2、作用导致对麻醉效应预测难度增大随着给药速率和剂量的增加，对循环和呼吸系统均有一定程度的抑制作用,静脉全身麻醉的分类,根据所用药物分类如巴比妥类、非巴比妥类静脉麻醉根据临床应用分类分为静脉诱导麻醉和静脉维持麻醉根据用药的方法分类单次给药法，分次注入法，连续给药法,监测下的麻醉管理（MAC）,概念麻醉医师为接受诊断、治疗性操作的患者提供的特别医疗服务,监测下的麻醉管理（MAC）,工作内容监测重要生命体征，维持呼吸道通畅和评估其功能诊断和处理MAC中的临床问题根据临床情况给予镇静药、镇痛药、麻醉药以及其他合适药物，以确保病人安全、舒适其他所需医疗服务措施,静脉全身麻醉的药物输注系统,滴注泵和输注泵滴
3、注泵输注速率可调范围可达11000ml/h，适用于需要以较大容积稀释后使用的静脉麻醉，也适合于以各种速率输血、输液输注泵可达每小时数微升至数十微升，适合于小容量精确给药,静脉全身麻醉的药物输注系统,靶控输注系统（TCI）以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法开环和闭环两种工作方式，目前由于麻醉深度监测指标不完善，可靠性差，临床上应用的TCI采用开环方式,第二节 丙泊酚在静脉麻醉中的应用,目 录,一、适应证和麻醉方法二、禁忌证三、注意事项,一、适应证和麻醉方法,麻醉诱导几乎适合临床各类手术的全麻
4、诱导健康成年人诱导剂量为1.52.5mg/kg年老体弱或循环功能不良的病人，小剂量（正常剂量的1/21/4）丙泊酚与依托咪酯、咪达唑仑等联合应用小儿表观分布容积较大，清除率高，剂量适当增加,一、适应证和麻醉方法,麻醉维持成人剂量为每小时412mg/kg镇痛作用差，没有肌肉松弛作用，需复合应用麻醉性镇痛药、肌肉松弛药或吸入性麻醉药静脉给药作用时间短、无蓄积，多采用泵注给药病人苏醒快而完全，并且术后恶心呕吐发生率低,一、适应证和麻醉方法,区域麻醉的镇静首先给予0.20.7mg/kg的负荷量，然后以每小时0.5mg/kg静脉泵注或滴注维持监测血氧饱和度、心电图和血压门诊小手术和内窥镜检查广泛用于无痛
5、人流、脓肿切开引流、骨折闭合复位和内窥镜检查等与强效镇痛药芬太尼、阿芬太尼、氯胺酮等联合用于时间稍长的手术,二、禁忌证,对丙泊酚过敏者严重循环功能不全者妊娠与哺乳期的妇女3岁以下的小儿高血脂患者有精神病、癫痫病病史者,三、注意事项,注射部位疼痛过敏反应呼吸和循环功能抑制：麻醉诱导之前扩充血容量，以维持血流动力学的稳定精神兴奋、癫痫样抽动，还可以引起肌痉挛,第三节 芬太尼及其衍生物在静脉麻醉中的应用,目 录,一、芬太尼二、舒芬太尼三、瑞芬太尼,一、芬太尼,适应证和麻醉方法全身麻醉诱导：常用剂量为0.10.2mg，可有效抑制气管插管时的应激反应全身麻醉维持：在全身麻醉中提供镇痛成分大剂量芬太尼复合
6、麻醉：目前临床上心脏和大血管手术的主要麻醉方法MAC：成年人用量为0.1mg左右，并复合应用丙泊酚或咪达唑仑,一、芬太尼,注意事项循环系统：心率减慢，可以用阿托品纠正；大剂量时血压下降呼吸系统：呛咳反应；呼吸频率减慢，潮气量减少甚至呼吸停止；反复或大剂量使用时，可在用药后34h出现延迟性呼吸抑制肌肉僵硬恶心、呕吐、皮肤瘙痒,二、舒芬太尼,镇痛强度是芬太尼的510倍作用时间为芬太尼的2倍与等效剂量的芬太尼相比，舒芬太尼静脉麻醉时患者循环功能更为稳定抑制应激反应的效果优于芬太尼恶心、呕吐和胸壁僵硬等作用与芬太尼相似,三、瑞芬太尼,新型超短效阿片类镇痛药，消除半衰期约为9min，长时间输注持续输注即
7、时半衰期35min镇痛强度与芬太尼相当可以用于全身麻醉的诱导和维持副作用与其他阿片类药物类似,第四节 氯胺酮在静脉麻醉中的应用,目 录,一、麻醉方法二、适应证三、禁忌证四、并发症,一、麻醉方法单纯氯胺酮麻醉,肌肉注射法主要用于小儿短小手术，或者作为其他麻醉方法的基础用药常用剂量为46mg/kg给药后25min起效，维持30min左右，术中还可根据情况追加1/3 1/2,一、麻醉方法单纯氯胺酮麻醉,静脉注射法首次剂量12mg/kg，作用时间1015min，追加剂量为首次剂量的1/2适用于小儿不需肌松的短小手术也可用于对肌肉松弛要求不高的成人短小手术，如人工流产、烧伤换药等,一、麻醉方法单纯氯胺酮
8、麻醉,静脉滴注法静脉注射12mg/kg作为麻醉诱导，然后持续滴入0.1%的氯胺酮溶液维持易于产生药物蓄积，目前临床已经很少使用,一、麻醉方法静脉氯胺酮复合麻醉,与地西泮等镇静作用强而镇痛作用弱的静脉全麻药复合，是目前临床上小儿静脉复合麻醉的最常用方法成人应用后精神副反应发生率高，一般仅作为静脉或吸入麻醉的辅助成分，减少麻醉性镇痛药的剂量和副作用,二、适应证,小儿麻醉配合使用肌肉松弛药实施气管内插管支气管哮喘病人的麻醉各种短小手术、体表手术和诊断性检查,三、禁忌证,严重的高血压患者，有脑血管意外史者颅内压增高眼内压增高甲状腺功能亢进，肾上腺嗜铬细胞瘤病人心功能代偿不全咽喉口腔手术癫痫和精神分裂症
9、病人,四、并发症,循环系统的变化：血压升高，心率增快颅内压增高呼吸抑制：注射速率过快，剂量过大，或与麻醉性镇痛药联合使用时精神神经症状：苏醒期谵妄、狂躁、呻吟、精神错乱等暂时失明：见于本身存在眼内压升高的病人分泌物增多,第五节 咪达唑仑在静脉麻醉中的应用,目 录,一、麻醉方法二、禁忌证三、并发症,一、麻醉方法,复合丙泊酚、麻醉性镇痛药以及肌松药，是目前临床上最常用的全麻诱导方法之一全麻诱导时咪达唑仑的用量0.050.2mg/kg有效消除术中知晓和产生良好的顺行性遗忘作用与氯胺酮、芬太尼、瑞芬太尼等镇痛作用强的药物复合，用于短小手术,二、禁忌证,对咪达唑仑高度敏感者，或有对其它苯二氮类药物过敏史
10、的病人闭角型青光眼和严重疼痛未能控制的病人剖宫产的病人,三、并发症,偶可引起血栓形成或血栓性静脉炎还具有一定的呼吸抑制作用,第六节 依托咪酯在静脉麻醉中的应用,目录,一、麻醉方法二、禁忌证三、并发症,一、麻醉方法,可用于全身麻醉的诱导和维持，全麻诱导时剂量为0.10.4mg/kg麻醉效能强、起效快、作用时间短对循环功能的影响小最主要的副作用是抑制肾上腺皮质功能,二、禁忌证,肾上腺皮质功能不全、免疫功能低下、卟啉症（紫质症）和器官移植术后的病人严重创伤、脓毒性休克病人也应谨慎,三、并发症,麻醉后恶心呕吐发生率较高注射部位疼痛发生率较高，重者可发生严重的静脉炎,第七节 右旋美托咪定在静脉麻醉中的应
11、用,目 录,一、药物效应二、药物使用三、副作用,一、药物效应,美托咪定的活性右旋异构体，具有抗交感、镇静和镇痛的作用一定的利尿作用对呼吸无抑制对心、肾和脑等器官功能产生保护,二、药物使用,可用于围术期麻醉合并用药诱导前持续输注0.51.0g/kg（1015min），可以使麻醉诱导平稳，减少插管反应输注过快可能导致暂时性高血压和心动过缓维持期持续泵注0.20.4g/(kgh)，术中血流动力学更为平稳，苏醒期更为平稳，减少病人躁动可用于气管内插管重症患者的镇静,三、副作用,高血压（输注过快）低血压（持续输注）心动过缓口干,小 结,1.静脉全身麻醉有起效快、效能强，病人依从性好，实施相对简单等优点2.静脉全身麻醉给药一般使用输注泵或者靶控输注3.静脉麻醉药物种类齐全，目前较常用的有丙泊酚，芬太尼及其衍生物，氯胺酮，咪达唑仑，依托咪酯，右旋美托咪定等，可以根据不同的病情和病人的身体状况选择合适的药物搭配,