1、,第三十七章,结直肠与肛管疾病,单位:中山大学附属第六医院,作者:汪建平,痔,第十二节,重点难点,痔病的临床表现、诊断和治疗原则,痔病的分类、分度和病因,痔病各种治疗方法及其并发症,1.痔是最常见的肛肠疾病,2.随年龄增长，发病率增高,外科学（第9版）,一、概述,3.直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛发生扩大、曲张所形成的静脉团,痔,肛垫是肛管黏膜下一层环状的血管垫，由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，具有闭合肛管、节制排便作用；长期腹压增加、局部组织变性，导致肛垫弹性回缩作用减弱，充血、下移形成痔病,（一）肛垫下移,外科学（第9版）,二、病因,长期坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大等因素引起腹
2、压增加，导致直肠下端、肛管区域黏膜下静脉丛血液回流障碍，静脉淤血扩张，形成庤病,（二）静脉丛曲张,外科学（第9版）,三、诱因,长期饮酒进食大量刺激性食物肛周感染营养不良,1.内痔：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位2.外痔：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成3.混合痔：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合,外科学（第9版）,四、分类,A.肛门 B.外痔 C.齿线 D.内痔,混合痔,1.齿状线两侧直肠上、下静脉丛无静脉瓣，壁薄，位置表浅2.末端直肠黏膜下组织松弛3.肛垫支持结构病理改变或移位，静脉丛病理性扩张或形成血栓4.依部位分为内痔、外痔和混合痔,
3、外科学（第9版）,五、局部解剖,解剖位置,外科学（第9版）,六、内痔的分度,1.度：不脱出，以便血为主2.度：便时痔核脱出，可自行还纳3.度：便时痔核脱出，需用手还纳4.度：痔脱出不能还纳或还纳后又脱出,内痔的分度,外科学（第9版）,七、临床表现,（一）内痔,1.便血：间歇性便后出血（纸上带血、滴血、喷射性出血）2.脱出3.可有排便困难,内痔,1.结缔组织外痔：肛门异物感，发炎时肿胀疼痛2.静脉曲张性外痔：平时不明显，发炎时肿胀疼痛3.血栓性外痔：肛门突然剧痛，肛缘隆起暗紫色圆形硬结4.外痔可影响肛门清洁，可伴肛门瘙痒,（二）外痔,外科学（第9版）,七、临床表现,外痔,1.典型病史、症状和体征
4、便后点滴样出血、反复肛门部肿物脱出、肛门部疼痛等查体可见肛门部肿物脱出,（一）诊断依据,外科学（第9版）,八、痔病的诊断,2.肛门直肠指检、肛门镜检查评估直肠有无其他病变，对于鉴别诊断非常重要明确痔核大小、部位、数目、类型等,（一）诊断依据,外科学（第9版）,八、痔病的诊断,3.内镜评估远端肠道有无病变，是否存在炎症性肠病等,（一）诊断依据,外科学（第9版）,八、痔病的诊断,内镜治疗,1.直肠癌2.直肠息肉3.直肠脱垂,（二）鉴别诊断,外科学（第9版）,八、痔病的诊断,直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂,1.无症状不需治疗2.有症状痔的治疗目的在于减轻或消除症状3.以非手术为主,（一）治疗原则,外科学
5、（第9版）,九、治疗,1.一般治疗增加纤维食物保持大便通畅，防治便秘和腹泻热水坐浴，局部应用痔疮栓剂,（二）治疗方式,外科学（第9版）,九、治疗,2.硬化剂注射疗法3.胶圈套扎疗法4.多普勒超声引导下痔动脉结扎术,（二）治疗方式,外科学（第9版）,九、治疗,5.手术治疗痔外切内扎术吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH术）选择性痔上黏膜环切钉合术（TST术）,（二）治疗方式,外科学（第9版）,九、治疗,适用于I、II度出血性内痔；硬化剂使痔核及其周围产生无菌性炎症，黏膜下组织纤维化，致痔核萎缩 常见并发症：组织坏死、肛门直肠狭窄、感染等,（三）硬化剂注射疗法,外科学（第9版）,九、治疗,硬化剂注射疗
6、法,适用于IIII度内痔，胶圈阻断痔血运，使痔核缺血、坏死、脱落；痔核较多时可以以分期分次进行 常见并发症：出血、肛门坠胀、疼痛、感染等,（四）胶圈套扎疗法,外科学（第9版）,九、治疗,硬化剂注射疗法,以出血为主要症状的痔 适用于II度痔 采用一种特制的带有多普勒超声探头的直肠镜，于齿状线上方23cm探测到痔上方的动脉直接进行结扎，通过阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的,（五）多普勒超声引导下痔动脉结扎术,外科学（第9版）,九、治疗,多普勒超声引导下痔动脉结扎术,1.痔外切内扎术痔病治疗最经典的术式痔病治疗最有效的术式之一创面完全愈合约需34周术后疼痛较重，可并发肛门狭窄及术后出血等并发症,
7、（六）痔病的手术方式,外科学（第9版）,九、治疗,痔外切内扎术,（三）痔病的手术方式,外科学（第9版）,九、治疗,2.吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH术）适用于III、IV度内痔，及非手术治疗失败的II度内痔利用管状吻合器切除齿状线2cm以上24cm直肠黏膜及黏膜下层组织，使下移肛垫上移固定 手术具有创伤小、时间短、术后疼痛轻、恢复快优点主要并发症：术后吻合口狭窄及出血。严重并发症：直肠穿孔和直肠阴道瘘,痔外切内扎术,3.选择性痔上黏膜环切钉合术（TST术）适用于III、IV度内痔 利用特殊的肛门镜，有选择的用吻合器切除齿状线2cm以上24cm痔上直肠黏膜及黏膜下层组织，上移固定肛垫 TST手术具有PPH术的优点，但能显著地减低PPH术后的直肠狭窄的发生率。亦能通过肛门镜上端的穹顶保护和肛门镜前方的挡板保护直肠阴道隔，有效地预防直肠穿孔和直肠阴道瘘,（三）痔病的手术方式,外科学（第9版）,九、治疗,选择性痔上黏膜环切钉合术,