1、,案例分析,融合教材,1,囊型肝包虫病合并胆瘘的诊疗,2,案例分析,目录,现病史,体格检查,辅助检查,思考题,解题思路,01,02,03,04,05,现病史,3,（1）病史摘要病人女，35岁，年幼时居住在牧场，有羊、犬接触。自诉约半月前劳累后出现发热不适，自测体温最高39.5，伴随咽痒、咳嗽，痰难以咳出，前往社区医院给予“抗感染、止咳、退热”等药物，上述症状可缓解，但仍间断出现，给予治疗一周后，病人出现上腹部轻度胀痛，呈间断性，可耐受，因目前治疗效果欠佳，故来我院就诊。病人病程中无腹泻、偶有恶心、无呕吐，食欲欠佳，大小便正常，近半月体重减轻1kg。既往体健，否认手术史、外伤史、输血史、药物过敏
2、史。否认传染病史，否认家族遗传病史。,（2）主诉间断发热半月，上腹胀痛不适1周。,01,体格检查,4,（1）肺部查体视诊：呼吸运动：正常触诊：语颤：正常 胸膜摩擦感：正常 皮下捻发感：无叩诊：正常清音 肺下界：正常 锁骨中线：右：6肋间 左：6肋间 腋中线：右：8肋间 左：8肋间 肩胛线：右：10肋间 左：10肋间 肺下界移动度：右：7cm 左：7cm听诊：呼吸音：正常 啰音：无 语音传导：正常 胸膜摩擦音：无,02,体格检查,5,02,（2）腹部查体视诊：外形：平坦 胃型：无 肠型：无 腹壁静脉曲张：无 手术瘢痕：无听诊：肠鸣音：正常 气过水声：无触诊：全腹柔软 压痛：上腹部轻压痛 无反跳痛
3、 肝：肋下未触及 胆囊：无压痛和反跳痛 Murphy征：阴性 脾：肋下未触及叩诊：腹部包块：无 肝浊音界：存在 肝上界：右锁骨中线：五肋间 移动性浊音：阴性 肾：双肾无叩击痛,辅助检查,6,（1）实验室检查 全血细胞计数：中性粒细胞计数5.7109/L，淋巴细胞百分比7.5%，中性粒细胞百分比83.2%，淋巴细胞计数0.5109/L。大生化：丙氨酸氨基转移酶321 U/L，球蛋白32.1g/L，总胆红素42.9 mol/L，直接胆红素19.1 mol/L，间接胆红素23.8mol/L，门冬氨酸转移酶210 U/L，碱性磷酸酶262 U/L，-谷氨酰转肽酶283 U/L。血凝分析：凝血酶原比率1
4、.2，国际标准化比值1.18，纤维蛋白原4.82g/L 红细胞沉降率：血沉48mm/L，抗溶血素“o”链球菌116.0 U/L，类风湿因子20.5 U/L粪尿常规未见异常。,03,（2）多普勒超声检查 肝内异常不均质低回声（6.1cm5.8cm），肝内外胆管扩张（左右肝管0.5cm、胆总管上段1.2cm）；胆囊大，胆汁淤积。,（3）CT检查 肝方叶囊性占位、并炎性改变；近肝门区胆内胆管扩张；胆总管扩张不除外泥沙样结石；脾脏偏大。,辅助检查,上腹部增强CT肝方叶囊性占位、并炎性改变，增强扫描其内未见明显强化，内部密度欠均匀。近肝门区胆内胆管扩张。胆总管扩张不除外泥沙样结石。脾脏偏大,7,cyst
5、,LHD,RHD,CHD,思考题,8,（1）请判读上腹部CT片中的信息；如需进一步明确诊断，还可行哪些进一步检查？（2）肝内胆管及胆总管扩张的原因有哪些？结合此例具体病情分析。（3）请为该病人制定合理的治疗方案。,04,解题思路,9,1.肝囊性占位的诊断及鉴别诊断本例从实验室检查、影像学检查结合病史及查体，不除外肝囊肿、肝脓肿及肝包虫可能。但仔细分析，如为肝脓肿或肝囊肿，一般不引起肝内外胆管扩张等胆道梗阻的征象；病史中提到病人既往牧区居住及羊犬接触史，肝囊性包虫病的可能性大，因此可进一步行卡松尼实验、补体结合实验等免疫学检查。,05,2.肝内外胆管扩张的因素分析肝内外胆管扩张的因素很多，如先天因素、胆管内结石、寄生虫、肿瘤等。结合本例影像学检查，不难发现该囊性占位和胆道扩张，存在一定联系，根据本章节的知识内容，肝包虫病的一个重要并发症就是包虫破入胆道，形成胆瘘。,3.结合肝包虫的治疗原则章节以及胆道外科手术章节分析本例病人属急诊病人，一旦诊断明确，需行急诊手术治疗，术中需行胆总管探查，可根据胆管侵犯情况，进一步制定行T管引流或胆肠内引流术，必要时行瘘口Roux-en-Y吻合术。围手术期辅助阿苯达唑药物治疗。,