1、,作者:沈锋,单位:海军军医大学东方肝胆外科医院,第三十二章,腹部损伤,第一节 概论,第二节 常见内脏损伤的特征和处理,第三节 损伤控制性外科在腹部损伤中的应用,概 论,第一节,重点难点,腹部损伤的诊断及处理,腹部损伤的临床表现,腹部损伤的分类,外科学（第9版）,一、分 类,1.开放性损伤2.闭合性损伤,腹部贯通伤,穿透伤,非穿透伤,（一）按与外界关系分类,（二）按脏器不同分类,1.实质性脏器损伤 2.空腔脏器损伤,贯通伤,盲管伤,（三）医源性损伤,由于穿刺、内镜、刮宫、腹部手术等诊疗措施导致的腹部损伤,外科学（第9版）,二、临床表现,外科学（第9版）,三、诊 断,4.进行必要的辅助检查：血常
2、规、尿常规、血生化、淀粉酶及影像学检查,3.全面而有重点的体格检查：腹痛、浊音变化、肠蠕动、直肠指检,1.详细了解受伤史：受伤时间、受伤原因、伤后处理,2.重视观察基本生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温,（一）有无内脏损伤,（二）何种脏器受到损伤,外科学（第9版）,1.明确实质脏器还是空腔脏器受损,2.考虑具体脏器和损伤程度,三、诊 断,外科学（第9版）,（三）是否有多发性损伤,1.腹内某脏器多处损伤,2.多个腹腔脏器受损伤,3.合并腹部以外的脏器损伤,三、诊 断,外科学（第9版）,诊断腹腔穿刺术的进针点A-脐和髂前上棘连线中、外1/3交界处B-经脐水平线与腋前线交点,1.辅助检查：诊断性腹腔穿
3、刺和灌洗、X线、超声、CT、诊断性腹腔镜等,（四）诊断困难怎么办,诊断性腹腔灌洗,诊断性腹腔穿刺,三、诊 断,外科学（第9版）,（四）诊断困难怎么办,2.严密观察内容及注意事项（1）生命体征、腹部体征、实验室检查等（2）观察时禁用止痛剂，禁食、水（3）观察时注意急救处理,三、诊 断,外科学（第9版）,三、诊 断,（四）诊断困难怎么办,3.剖腹探查,剖腹探查：脾破裂,4.腹腔镜探查,腹腔镜探查,外科学（第9版）,1.首先处理威胁生命最大的损伤：如气道梗阻、心包填塞、开放性或张力性气胸、进展迅速的颅脑外伤等2.控制明显的外出血3.处理脏器损伤：先实质脏器后空腔脏器,四、处 理,常见内脏损伤的特征和
4、处理,第二节,重点难点,肝脏、脾脏、胰腺损伤的诊断及处理原则,胃肠道损伤的诊断及处理原则,腹膜后血肿的诊断及处理原则,一、脾损伤,二、肝损伤,三、胰腺损伤,四、胃和十二指肠损伤,五、小肠损伤,六、结肠损伤,七、直肠损伤,八、腹膜后血肿,外科学（第9版）,（一）特点1.腹部损伤中最常见，可达40%50%2.慢性病理改变（如有血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾更易破裂,一、脾损伤,脾损伤,外科学（第9版）,（二）诊断1.受伤史：特别是左上腹的受伤和左下肋的骨折情况2.腹痛：起于左上腹，以左上腹最明显3.失血、低血容量表现，甚至休克4.检查：血常规、超声、CT、腹腔诊断性穿刺等,剖腹探查：脾破裂,一、脾
5、损伤,1.保守治疗,外科学（第9版）,（三）处理,（1）血流动力学稳定，脾破裂局限，可试行保守治疗（2）病例选择得当，保守治疗小儿成功率高于成人（3）主要措施：绝对卧床休息至少1周，禁食，胃肠减压、补液、止血等（4）严密观察，病情进展无法保守及时外科手术处理,一、脾损伤,外科学（第9版）,（三）处理,2.外科手术治疗,（1）出血量大者：边抗休克，边紧急手术，血液回输（2）保命第一，保脾第二，在条件允许的情况下尽量保留脾脏或脾组织（3）保脾手术方式：生物胶粘合、单纯缝合修补、脾动脉结扎、部分脾切除等（4）脾中心部碎裂、脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情严重者需行脾切除术,一、脾损伤,外科学
6、（第9版）,（一）特点,1.右肝破裂较左肝多2.腹腔内出血，甚至失血性休克3.同时可能伴有胆道损伤,术中探查发现肝右叶破裂,二、肝损伤,外科学（第9版）,（二）诊断,1.受伤史：特别是右上腹部的受伤和右下肋的骨折情况2.失血表现，甚至休克3.伴胆道损伤时，腹痛、腹膜刺激征更为明显4.血液可通过受损胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血5.检查：血常规、超声、CT、腹腔诊断性穿刺等,肝右叶破裂,二、肝损伤,外科学（第9版）,（三）处理,1.非手术治疗,轻度肝实质裂伤、血流动力学稳定、经补充血容量保持稳定的伤员，可在严密观察下进行保守治疗,二、肝损伤,2.手术治疗,（1）基本要求：确切止血、彻底清创、消
7、除胆汁溢漏、处理其他脏器损伤和建立通畅引流（2）手术方式：暂时控制出血（Pringle法）、清创缝合、肝动脉结扎、肝切除、纱布填塞法等,外科学（第9版）,（一）特点,1.在腹部损伤中因位于深部，少见，约占1%2%2.损伤常位于颈、体部3.损伤后易并发胰漏或胰瘘4.死亡率高达20%左右,三、胰腺损伤,外科学（第9版）,（二）临床表现及诊断,1.有较明显腹膜刺激征2.易并发胰漏或胰瘘3.体液淀粉酶升高有一定参考价值4.影像学检查提示胰周积液,三、胰腺损伤,外科学（第9版）,（三）处理,1.原则（1）高度怀疑或诊断为胰腺损伤、有明显腹膜刺激征者，应立即手术（2）因腹部损伤行剖腹探查，怀疑胰腺受损可能
8、是，应探查胰腺,三、胰腺损伤,外科学（第9版）,（三）处理,2.手术方法（1）胰被膜完整：引流为主（2）胰部分破裂、主胰管未断：修补为主（3）胰颈、体尾挫裂伤：胰腺近端封闭，远端切除（4）胰头部严重挫裂伤：胰头端封闭，远端与空肠Roux-en-Y吻合术（5）胰头损伤合并十二指肠破裂：必要时旷置十二指肠，胰头严重损毁确实无法修复时才施行胰头十二指肠切除术,三、胰腺损伤,外科学（第9版）,（一）特点,1.闭合性损伤时胃很少受累，约占3.16%2.十二指肠损伤较少，发病率约为1.16%，常见于二、三部损伤,四、胃和十二指肠损伤,外科学（第9版）,（二）临床表现,损伤未及全层：无明显症状全层破裂：剧烈
9、腹痛及腹膜刺激征，肝浊音界消失，膈下游离气体单纯胃后壁破裂症状体征不典型，不易诊断,1.胃损伤症状,2.十二指肠损伤症状,腹腔内部分：可有早期腹膜炎腹膜后部分：早期症状体征不明显,四、胃和十二指肠损伤,外科学（第9版）,（三）外科治疗,1.单纯修补术：裂口小，边缘整齐，血运好且无张力者2.带蒂肠片修补术：裂口大，不能直接缝合者3.十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术：十二指肠第三、四段损伤不宜缝合修补者4.十二指肠憩室化：十二指肠、胰腺严重损伤者5.其他：浆膜切开血肿清除、胰十二指肠切除术等手术方式,四、胃和十二指肠损伤,外科学（第9版）,（一）特点,1.早期即可产生明显腹膜炎症状2.小肠穿孔
10、早期表现可不明显，随时间推移可有腹痛、腹胀3.仅少数病人有气腹征4.部分病人小肠裂口被内容物堵塞，可无弥漫性腹膜炎症状,五、小肠损伤,小肠穿孔：X线示气腹征（膈下新月影）,外科学（第9版）,（二）治疗原则,1.除非条件不允许，否则均需手术治疗2.手术方式以简单修补为主，损伤严重时行小肠切除吻合术,五、小肠损伤,小肠缝补,小肠吻合,外科学（第9版）,（一）特点,1.结肠内容物液体成分少而细菌含量多，腹膜炎出现较晚、较重 2.部分结肠位于腹膜后，易漏诊造成严重腹膜后感染,六、结肠损伤,外科学（第9版）,（二）治疗,除少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可考虑一期修补或切除吻合外，大部分采用“
11、一期造瘘，二期吻合”的方法,六、结肠损伤,结肠造瘘示意图（正、侧面观）,外科学（第9版）,（一）特点,1.损伤在腹膜折返之上，临床表现同结肠破裂2.损伤在腹膜折返之下，将引起严重的直肠周围间隙感染，但并不表现为腹膜炎，易延误诊断,七、直肠损伤,直肠解剖图（冠状面观）,外科学（第9版）,（二）治疗,原则：早期彻底清创，修补直肠破损，行转流性结肠造瘘和直肠周围间隙彻底引流,1.直肠上段破裂：行剖腹修补，如毁损严重，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双腔造瘘，23个月后闭合造口,2.直肠下段破裂：充分引流直肠周围间隙以防治感染扩散，并施行乙状结肠造口术，使粪便改道直至直肠伤口愈合,七、直肠损伤,外科学
12、（第9版）,（一）特点,1.多系高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器损伤，骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起的2.出血时，血液在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿，可渗入肠系膜间隙,八、腹膜后血肿,外科学（第9版）,（二）临床表现,1.因出血程度与范围各异，临床表现不恒定2.髂腰部瘀斑（Grey Turner征）3.内出血征象、腰背痛、肠麻痹4.血尿5.里急后重感，直肠指检骶前区触及有波动感隆起,八、腹膜后血肿,外科学（第9版）,（三）治疗,原则：除积极防治休克、抗感染外，多数需行剖腹探查,1.后腹膜无破损时：视情况处理，必要时切开腹膜止血,2.后腹膜已破损时：找到并控制出血点，必要时填塞纱条
13、,八、腹膜后血肿,3.如血肿在腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，血肿可能来自主要血管、胰腺或腹膜后十二指肠损伤，应探查止血，处理相应脏器损伤,损伤控制的外科理念,第三节,（一）损伤控制外科（damage control surgery，DCS）,是根据伤者全身状况，手术者的技术、后续治疗条件等，为伤者设计包括手术在内的最佳治疗方案，将伤者的存活率放在首位，而不仅仅是追求手术成功率,一、概 念,（二）包括三个阶段,简短的剖腹手术；ICU科综合治疗；确定性手术,外科学（第9版）,严重腹部损伤的病人的病理生理特征是,低体温代谢性酸中毒凝血障碍,二、病理生理,外科学（第9版）,三、治 疗,三个阶段,第一阶段：简短的剖腹手术 第二阶段：ICU科综合治疗 第三阶段：确定性手术,外科学（第9版）,