1、第三十四章,妇产科常用特殊检查（第1、2、10节）,掌握唐氏综合征筛查的分类，筛查孕周；掌握常见胎儿取样技术的种类和指征；掌握超声检查在产科早中孕期的应用。,熟悉早孕期唐氏筛查和中孕期唐氏筛查的血清标记物；熟悉NIPT的适应证；熟悉羊水检查的适应证；熟悉彩色多普勒超声检查。,了解不同胎儿取样技术的手术操作和并发症；了解胎儿磁共振检查在产科领域应用的优势。,产前筛查和产前诊断常用的检查方法,第一节,作者:孙路明,单位:同济大学,一、产前筛查的常用方法,1.产前遗传筛查的定义通过可行的方法，对一般孕妇进行筛查，发现子代具有患遗传性疾病高风险的可疑人群，通常采用经济、简便、无创伤及安全的生化检测进行
2、产前筛查，达到事半功倍的效果。,2.产前筛查的原则（1）被筛查疾病在被筛查人群中应有较高的发病率并严重影响健康，且有治疗或预防的方法；（2）筛查方法应是非创伤性的、容易实施、且价格便宜；（3）筛查方法应统一，易推广；易为被筛查者接受，被筛查者应自愿参与，做到知情选择；并为被筛查者提供全部相关的医学信息和咨询服务。,一、产前筛查的常用方法,（一）血清生化筛查（二）无创产前筛查（noninvasive prenatal test，NIPT）（三）产前筛查超声,中孕期唐氏筛查,1.筛查孕周：孕1520周2.筛查标记物：游离-绒毛膜促性腺激素（F-hCG）、游离雌三醇（uE3）、抑制素A（inhibi
3、n A）、甲胎蛋白（fetal protein A，AFP）3.筛查方案：二联：AFP+-hCG 三联：AFP+-hCG+uE3/AFP+uE3+inhA四联：AFP+-hCG+uE3+inhA4.检测方法：放射免疫、酶联免疫、时间分辨免疫荧光法、化学发光法等5.非整倍体高风险人群的处理：建议进一步产前诊断开放性神经管缺陷ONTD高风险人群的处理：接受规范化咨询、系统超声筛查、胎盘功能的评估,血清和超声联合筛查：早孕期唐氏筛查,1.筛查孕周：孕1113+6周，头臀径CRL介于4584mm2.筛查标记物：血清：妊娠相关血浆蛋白-A（pregnancy-associated plasma prot
4、ein-A，PAPP-A）、-hCG超声：胎儿颈项透明层厚度（nuchal translucency，NT）3.筛查方案：血清联合超声，评估胎儿罹患21-三体综合征和18-三体综合征的风险率4.结果判定：采用阳性切割值，高风险人群建议产前诊断5.早孕期筛查的优势：检出率高，假阳性低，及早对高危人群产前诊断局限性：NT的质控对筛查结果的影响较大,无创性产前DNA检测,1.无创性产前检测（noninvasive prenatal testing，NIPT)：收集孕妇血浆中的胎儿游离DNA，通过高通量测序，比较待测孕妇与正常孕妇的数据，判断胎儿染色体数目异常2.适用疾病：胎儿染色体非整倍体异常（即2
5、1-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征）3.检测孕周：孕1226周4.结果判定:区分高危人群/低危人群，建议高危人群接受产前诊断5.NIPT的适用人群：（1）血清学筛查、影像学检查显示为常见染色体非整倍体临界风险（2）有介入性产前诊断禁忌证者（先兆流产、发热、有出血倾向、感染未愈等）（3）就诊时，患者为孕 20+6周以上，错过血清学筛查最佳时间，或错过常规产前诊断时机，但要求降低 21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征风险的孕妇,产前超声筛查,我国中晚孕期超声检查采取分级检查，分为、级产前超声检查。级产前超声检查：主要进行胎儿主要生长参数的检查，不进行胎儿解剖结构的检
6、查，不进行胎儿异常的筛查。级产前超声检查：按原卫生部产前诊断技术管理办法规定，初步筛查六大类畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。级产前超声检查：为系统产前超声检查，对胎儿解剖结构的详细检查。以上是根据不同医院级别、不同医师水平、不同检查孕周而选择不同胎儿产前超声筛查级别，属于产前超声筛查。级产前超声检查：即针对性产前超声检查，属于产前超声诊断。,二、产前诊断的常用方法,胎儿疾病的产前诊断主要针对胎儿结构和胎儿遗传两方面。（一）胎儿结构异常的常用产前诊断方法1.产前诊断超声2.磁共振成像（二）胎儿遗传疾病的常用产前诊断方法1.取样技术
7、2.实验室技术,产前诊断常用取样技术,（一）绒毛穿刺取样（chorionic villus sampling，CVS）（二）羊膜腔穿刺术（amniocentesis）（三）经皮脐血穿刺取样（percutaneous umbilical cord blood sampling，PUBS）,（一）绒毛穿刺取样术,1.适应证：需抽取绒毛组织进行遗传学检查者2.禁忌证：（1）孕妇有先兆流产症状（2）孕妇有感染征象（3）孕妇凝血功能异常3.手术时机：CVS通常在妊娠11周后进行，孕11周前进行CVS可增加流产、胎儿畸形等风险4.手术方式：超声引导下经腹和经宫颈两种穿刺路径5.手术相关并发症：很少见，包括
8、胎儿丢失、出血、绒毛膜羊膜炎等6.CVS的特殊性：大约1%胎盘细胞局限性嵌合现象（confined placental mosaicism，CPM），需进一步羊膜腔穿刺确诊,绒毛穿刺取样术,（二）羊膜腔穿刺术,1.适应证：需抽取羊水获取胎儿细胞进行相关的遗传学检查2.禁忌证：（1）孕妇有先兆流产症状（2）孕妇有感染征象（3）孕妇凝血功能异常3.手术时机：羊膜腔穿刺一般在妊娠16周后进行，孕16周之前胎儿丢失率有所增高4.手术方式：超声引导下经腹部穿刺5.手术相关并发症：胎儿丢失风险约为0.5%左右，阴道见红或羊水泄漏发生率约为1%2%，绒毛膜羊膜炎的发生率低于0.1%,（三）经皮脐血穿刺取样,
9、1.适应证：需获取胎儿血样进行相关的遗传学检查或进行宫内输血术2.禁忌证：（1）孕妇有先兆流产症状（2）孕妇有感染征象（3）孕妇凝血功能异常3.手术时机：脐带穿刺一般在妊娠18周后进行，孕18周之前穿刺，胎儿死亡率有所增高4.手术方式：超声引导下经腹部穿刺进入胎儿脐静脉内，避免误入脐动脉5.手术相关并发症：胎儿丢失、胎儿心动过缓、脐带穿刺点出血、脐带血肿、绒毛膜羊膜炎等。胎儿丢失率大约为1%2%,羊膜腔穿刺术,经皮脐血穿刺取样,（三）经皮脐血穿刺取样,6.特殊性：警惕术中胎儿窘迫的发生，做好相应宫内复苏预案，如发生胎儿心动过缓，应立即停止手术密切观察，如持续胎儿心动过缓，则必要时采取紧急宫内复
10、苏甚至剖宫产分娩（取决于孕周及家属态度）,羊水检查,第二节,作者:孙路明,单位:同济大学,（一）遗传病的产前诊断和遗传代谢病的产前筛查,一、羊水检查的适应证,（二）宫内感染的产前诊断,（三）胎儿肺成熟度的判断,1.染色体病及基因组病,（一）遗传病的产前诊断和遗传代谢病的产前筛查,（1）染色体微阵列分析（chromosome microarray analysis,CMA)比较基因组杂交微阵列（array CGH)单核苷酸多态微阵列（SNP array),二、羊水检查的临床应用,（2）荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）,（3）基因组病的
11、靶向检测,（4）定量PCR技术（quantitative polymerase chain reaction，qPCR）,二、羊水检查的临床应用,2.基因病,（1）Sanger测序（Sanger sequencing）检测基因突变的金标准,（2）多重连接依赖式探针扩增技术（MLPA）,（4）DNA印迹（southern blotting）,（5）长片段PCR技术（long PCR）,（3）定量PCR技术（quantitative polymerase chain reaction，qPCR）,（6）高通量测序（next-generation sequencing，NGS）技术,（一）遗传病的产
12、前诊断和遗传代谢病的产前筛查,二、羊水检查的临床应用,3.遗传代谢病的产前筛查,酶活性丧失,底物累积 代谢产物的缺失,先天性遗传代谢病,（一）遗传病的产前诊断和遗传代谢病的产前筛查,（二）宫内感染的产前诊断,1.羊水中病毒DNA或RNA的定量分析胎儿宫内感染（如TORCH感染）的产前诊断,2.羊水涂片革兰氏染色检查、葡萄糖水平测定、白细胞计数、白细胞介素-6检查绒毛膜羊膜炎的产前诊断,二、羊水检查的临床应用,（三）胎儿肺成熟度检查,用于高危妊娠在引产前胎儿肺成熟度的评估，以帮助决定分娩时机,1.卵磷脂/鞘磷脂比值（lecithin to sphingomyelin ratio,L/S）测定L/
13、S2:1提示胎儿肺成熟,2.磷脂酰甘油（phosphatidylglycerol，PG）测定PG的出现表示胎儿肺已成熟PG测定判断胎儿肺成熟度优于L/S比值法,二、羊水检查的临床应用,产科影像检查,第十节,作者:孙路明,单位:同济大学,产科超声检查是应用超声的物理特性，了解胚胎、胎儿主要解剖结构、胎儿生长发育，胎儿附属物及羊水情况，是产科最常用、无创、可重复的影像学检查方法。,（一）超声检查,（二）彩色多普勒超声检查,1.彩色多普勒超声最重要的观察内容是血流的起始点、流经路径和血流分布。2.多普勒频谱提供用于评估血流状态的各种参数，其中在产科领域常用的3个参数为阻力指数（resistance
14、index，RI）、搏动指数（pulsation index，PI）和收缩期/舒张期（systolic phase/diastolic phase，S/D）比值。,一、产科影像学检查,（三）三维超声成像,三维超声可能有助于诊断胎儿面部异常、神经管缺陷、胎儿肿瘤和骨骼畸形，三维超声可能成为助手，但不能替代二维超声检查。,（四）超声检查在产科领域中的应用,1.早孕期超声检查（1）孕10+6 周前的超声检查1）明确是否为宫内妊娠，评估宫颈、宫体和附件以及附件的病理情况2）确定胚胎是否存活，观察妊娠囊（gestational sac，GS）、卵黄囊（yolk sac）、胚芽（fetal pole）、羊
15、膜囊（amniotic sac）3）测量头臀长度（crown-rump length，CRL）确定胎龄4）明确胚胎数，判断多胎妊娠绒毛膜性及羊膜性,（2）孕1113+6周的超声检查1）再次评估胎龄，此时确定胎龄最为精确2）评价胎儿解剖结构3）胎儿遗传标记物的评估，根据早孕期非整倍体筛查的策略，测量NT，选择性观察是否存在静脉导管a波倒置及三尖瓣返流4）双侧子宫动脉血流的评估,（四）超声检查在产科领域中的应用,1.早孕期超声检查,2.中孕期超声检查（2024周）,（1）生物学测量：常用指标为双顶径（biparietal diameter，BPD）、头围（head circumference，HC
16、）、腹围（abdominal circumference，AC）和股骨长度（femur length，FL）。（2）胎儿大结构畸形筛查：胎头颜面部颈部胸部/心脏腹部骨骼胎盘羊水脐带当有医学指征时判定性别。（3）胎儿遗传标记物：中孕期超声筛查中常见遗传标记物包括：脉络膜囊肿、轻度侧脑室增宽、肠管回声增强、单脐动脉、轻度肾盂增宽、心室内强回声点及颈项软组织层增厚。（4）宫颈测量：宫颈长度测量是预测单胎早产的方法之一。,3.中晚孕期超声评估（24周之后）,（1）生物学测量，HC比BPD更能反应胎头的增长情况，AC是晚期妊娠评估胎儿生长发育、估计体重、观察有无胎儿生长受限的最佳指标。（2）胎盘定位检查。（3）探测羊水量：最大羊水暗区垂直深度（AFV）8cm为羊水过多，AFV2cm为羊水过少。以脐水平线为标志将子宫分为四个象限，测量各象限最大羊水池深度，四者之和为羊水指数（AFI）。若用AFI法，AFI25cm诊断为羊水过多，AFI5cm诊断为羊水过少。（4）生物物理评分，包括胎儿呼吸样运动、胎动、胎儿肌张力及羊水量。,4.产科彩色多普勒超声检查,（1）母体血流：子宫动脉血流是重要超声检查指标；