1、,作者:柴艳芬,单位:天津医科大学总医院,第三章,中暑,重点难点,中暑的定义、分类、临床表现、诊断鉴别诊断和处理,中暑的病因与发病机制,中暑的预防原则,内科学（第9版）,中暑,（一）定义与分类（二）病因（三）发病机制（四）病理（五）临床表现（六）实验室检查（七）诊断与鉴别（八）治疗、预后与预防,内科学（第9版）,（一）定义与分类,定义,中暑（heat illness）是指在暑热天气、湿度大及无风环境中，患者因体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多而出现相关临床表现的疾病,分类,内科学（第9版）,（二）病因,内科学（第9版）,（三）发病机制,体温调节,内科学（第9版）,（三）发病机
2、制,散热,辐射（radiation）：约占散热量的60%，室温在1525时，为人体主要散热方式 蒸发（evaporation）：约占散热量的25%，高温环境下，为人体主要散热方式，湿度大于75%时，蒸发减少 对流（convection）：约占散热量的12%，散热速度取决于皮肤与环境的温度差和空气流速传导（conduction）：约占散热量的3%,内科学（第9版）,（三）发病机制,高温环境适应,心排血量增加出汗量增加汗液含钠减少,代偿能力不足者易中暑,内科学（第9版）,（三）发病机制,高温对人体的影响,内科学（第9版）,（三）发病机制,中暑损伤,内科学（第9版）,（三）发病机制,中枢神经系统,大
3、脑和脊髓细胞死亡继发脑局灶性出血、水肿,高热,颅内压增高昏迷,小脑Purkinje细胞对高热极敏感,构音障碍共济失调辨距不良,内科学（第9版）,（三）发病机制,心血管系统,热射病,高动力循环状态外周血管阻力降低,心肌缺血、坏死,内科学（第9版）,（三）发病机制,呼吸系统,高热,持续,内科学（第9版）,（三）发病机制,肾脏,心血管功能障碍,急性肾衰竭,内科学（第9版）,（三）发病机制,消化系统,缺血性溃疡,直接热损伤,胃肠道灌注减少,消化道大出血,肝坏死和胆汁淤积,热射病患者发病23天后常见,内科学（第9版）,（三）发病机制,肌肉,内科学（第9版）,（三）发病机制,其他,血液系统：严重中暑者发病
4、23天后可出现不同程度DIC水和电解质代谢：热适应后第二周，因出汗、排尿丢失及补充不足，体内钾、钠和水分丢失，引起脱水和电解质紊乱,内科学（第9版）,（四）病理,小脑和大脑皮质神经细胞坏死,心肌细胞出血、坏死和溶解,肝细胞坏死胆汁淤积,肌肉组织变性和坏死,肾上腺皮质出血,内科学（第9版）,（四）病理,心肌细胞出血、坏死和溶解,肝细胞坏死胆汁淤积,肾上腺皮质出血,内科学（第9版）,（五）临床表现,热痉挛,热痉挛：剧烈运动后大量出汗和饮用低张液体，活动停止后出现以骨骼肌主的肌痉挛，持续约数分钟后缓解，无明显体温升高，也可为热射病早期表现,内科学（第9版）,（五）临床表现,热衰竭,热衰竭：多见于老人
5、、儿童和慢性病患者,内科学（第9版）,（五）临床表现,热衰竭,内科学（第9版）,（五）临床表现,热射病,热射病：表现高热（直肠温度40）伴神志障碍，早期器官受损依次为脑、肝、肾和心脏,内科学（第9版）,（五）临床表现,热射病,劳力性热射病者可发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭、DIC或MODS，病死率高非劳力性热射病者可最初表现行为异常或痫性发作，继而出现谵妄、昏迷和瞳孔对称缩小，严重者出现低血压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿和脑水肿，约5%患者发生急性肾衰竭，可有轻、中度DIC，常在发病后24小时左右死亡,内科学（第9版）,（五）临床表现,劳力性热射病与非劳力性热射病区别,内科学（第9版
6、）,（六）实验室检查,器官功能实验室参数：如血清门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）和止、凝血功能及动脉血气分析怀疑颅内出血或感染时，应行脑CT和脑脊液检查,内科学（第9版）,（七）诊断与鉴别诊断,炎热夏季，遇高热伴昏迷者首先考虑中暑鉴别诊断：脑炎、脑膜炎、震颤性谵妄及下丘脑出血伤寒、斑疹伤寒、脑恶性疟疾甲状腺危象抗胆碱能药中毒或抗精神病药恶性综合征,内科学（第9版）,（八）治疗、预后与预防,治疗,内科学（第9版）,（八）治疗、预后与预防,体外降温,将患者转移到通风良好的低温环境，脱去衣服，按摩皮肤肌肉，促进散热,内科学（第9版）,（
7、八）治疗、预后与预防,体内降温,体内降温，适于体外降温无效者,内科学（第9版）,（八）治疗、预后与预防,药物降温,热射病患者水杨酸盐治疗无效，且可能有害迅速降温出现寒战者，可予生理盐水500ml加氯丙嗪2550mg静脉输注，并监测血压,内科学（第9版）,（八）治疗、预后与预防,并发症治疗,气管插管,甘露醇12g/kg，3060分钟输入,静脉地西泮,昏迷,昏迷,内科学（第9版）,（八）治疗、预后与预防,体液复苏,内科学（第9版）,（八）治疗、预后与预防,器官衰竭支持治疗,横纹肌溶解时，保持尿量2ml/（kgh）,尿PH6.5心力衰竭合并肾衰竭伴高钾血时，慎用洋地黄持续性无尿、尿毒症和高血钾症者行血液透析或腹膜透析应用H2受体拮抗药或质子泵抑制药预防应激性溃疡并上消化道出血DIC患者，据情输注新鲜冰冻血浆和血小板,内科学（第9版）,（八）治疗、预后与预防,监测,内科学（第9版）,（八）治疗、预后与预防,预后,热射病病死率为20%70%，50岁以上患者高达80%,内科学（第9版）,（八）治疗、预后与预防,预防,