1、,作者:王建六,单位:北京大学,第二十六章,子宫肿瘤,第一节 子宫肌瘤,第二节 子宫内膜癌,第三节 子宫肉瘤,重点难点,掌握子宫肌瘤临床特点、诊断及鉴别诊断、治疗原则；掌握子宫内膜癌的临床特点、诊断及鉴别诊断、治疗原则及治疗方法；掌握子宫肉瘤常见组织类型及临床特征。,熟悉常见的子宫肌瘤变性；熟悉子宫内膜癌的分期；熟悉子宫肉瘤治疗原则。,了解子宫肌瘤病因学；了解子宫内膜癌分型及发病高危因素；了解子宫肉瘤分期。,子宫肌瘤,第一节,子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于3050岁妇女。,一、定义,确切病因不明，发病相关因素：肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性孕激素刺激肌瘤生
2、长遗传因素,二、病因,1.按肌瘤生长部位分两类子宫体肌瘤（90%）子宫颈肌瘤（10%）2.按其与子宫肌壁关系分为三类肌壁间肌瘤（60%70%）浆膜下肌瘤（20%）黏膜下肌瘤（10%15%）各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤,三、分类,子宫肌瘤分类示意图,巨检肌瘤为实质性球形包块，表面光滑质地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜肌瘤长大或多个相融合时，呈不规则形状切面呈灰白色，可见漩涡状或编织状结构颜色和硬度与纤维组织多少有关,四、病理,镜检主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成肌细胞大小均匀，排列成漩涡状或棚状，核为杆状特殊组织学类型，包括富细胞性、奇异型、核分裂活跃
3、、上皮样平滑肌瘤及静脉内和播散性腹膜平滑肌瘤等,肌瘤失去其原有典型结构称为肌瘤变性玻璃样变：最常见 囊性变：多继发于玻璃样变红色变:多见于妊娠期或产褥期。机制不明，常有急性腹痛、发热等症状肉瘤样变：发生率仅为0.4%0.8%，多见于年龄较大者钙化：多见于血供不足的肌瘤,五、肌瘤变性,子宫肌瘤红色变性,子宫肌瘤肉瘤样变,（一）症状 临床表现主要和肌瘤部位、大小、有无变性相关。常见症状：经量增多及经期延长下腹包块白带增多压迫症状腹痛,六、临床表现,（二）体征 与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关较大肌瘤可在下腹部扪及实质性肿块妇科检查：子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起浆膜下肌瘤可扪及单个实
4、质性球状肿块与子宫有蒂相连黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出于宫颈外口者可看到宫颈口处有肿物，若伴感染时可有坏死、出血,（一）诊断根据病史、体征和超声检查，诊断多无困难超声检查能区分子宫肌瘤与其他盆腔肿块磁共振成像（MRI）检查可准确判断肌瘤大小、数目和位置若有需要，还可选择宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助诊断,七、诊断及鉴别诊断,（二）鉴别诊断妊娠子宫：妊娠者有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血hCG测定、B型超声检查可确诊。卵巢肿瘤：多无月经改变，肿块多呈囊性，位于子宫一侧。注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别。超声检查协助诊断，必要时腹腔镜检查可鉴别诊断。子
5、宫腺肌病：继发性痛经明显，子宫多呈均匀增大，超声检查及外周血CA125检测有助于诊断。但有时两者可以并存。,子宫恶性肿瘤子宫肉瘤：生长迅速，超声及MRI检查有助于鉴别子宫内膜癌：以绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年女性，诊刮或宫腔镜检查有助于鉴别。子宫颈癌：有不规则阴道流血及白带增多或不正常阴道排液等症状，宫颈脱落细胞学检查、HPV检测、宫颈活检、宫颈管搔刮及分段诊刮等可鉴别。,治疗应根据患者的症状、年龄和生育要求，及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑观察药物治疗手术治疗：切除肌瘤、切除子宫其他治疗：子宫动脉栓塞术（UAE）、高能聚焦超声（HIFU）、宫腔镜子宫内膜切除术（TCRE）,八、治疗,
6、子宫内膜癌,第二节,子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤20%30%近年来发病率在世界范围内呈上升趋势。平均发病年龄为60岁。,I 型：雌激素依赖型，较常见，均为子宫内膜样腺癌肿瘤分化较好，雌孕激素受体阳性率高，预后好型：非激素依赖型，较少见，主要有子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等多见于老年妇女，肿瘤恶性度高，分化差，预后不良分子分型：根据分子特征将子宫内膜癌分为四种亚型：POLE突变型、微卫星不稳定型（MSI）、低拷贝型（CN-low）和高拷贝型（CN-high）。该分子分型对子宫内膜癌的预后有较高的预测价值，POLE突变型预
7、后较好，而高拷贝型预后最差,一、分型,巨检：不同组织学类型内膜癌的肉眼观无明显区别。大体可分为弥散型和局灶型。弥散型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，常伴有出血、坏死；癌灶也可侵入深肌层或宫颈。局灶型：多见于宫腔底部或宫角部，癌灶小，呈息肉或菜花状。,二、病理,组织类型内膜样癌：分为三级，高分化（G1）、中分化（G2）和低分化（G3），低分化肿瘤的恶性程度高。浆液性癌黏液性癌透明细胞癌癌肉瘤,直接蔓延淋巴转移：为子宫内膜癌的主要转移途径血行转移,三、转移途径,子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，2009年）,四、分期,症状阴道流血阴道排液下腹疼痛及其他,五、临床表现,体征早期患者妇科检查可无异常
8、发现晚期可有子宫增大，合并宫腔积脓时可有明显压痛癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。,临床表现症状：绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱病史：有子宫内膜癌发病高危因素如肥胖、不育、绝经延迟者 有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者 有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者,六、诊断,影像学检查经阴道超声检查：可了解子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度。典型子宫内膜癌超声图像有宫腔实质不均回声区，或宫腔线消失、肌层内有不均回声区磁共振成像：对肌层浸润深度和宫颈间质浸润有较准确的判断CT：可协助判断有无子宫外转移及淋巴结情况,诊断性刮宫：是常用而有价值的诊断方法分段诊刮：能分别了解宫腔和
9、宫颈的情况宫腔镜检查：可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，癌灶大小及部位，直视下活检，对局灶型子宫内膜癌诊断和评估宫颈是否受侵更为准确血清CA125测定：有子宫外转移者，血清CA125值可升高。也可作为疗效观察的指标,萎缩性阴道炎：妇科检查可初步诊断子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉：超声检查有助于鉴别内生型子宫颈癌：分段诊刮及影像学检查可以鉴别,七、鉴别诊断,根据肿瘤累及范围及组织学类型，结合患者年龄及全身情况制定适宜治疗方案早期患者以手术为主，术后根据高危因素选择辅助治疗。晚期患者采用手术、放射、药物等综合治疗。对于影像学评估病灶局限于子宫内膜的高分化的年轻子宫内膜样癌患者，可考虑采用孕激素治疗为
10、主的保留生育功能治疗。,八、治疗,手术治疗：为首选治疗方法手术目的：确定病变范围及预后相关因素，切除病变子宫及其他可能存在转移病灶手术方式：期：行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术。对于伴有高危因素的患者应同时行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，也可以考虑前哨淋巴结绘图活检期：行改良广泛性子宫切除、双侧附件切除及盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除期和期：实施肿瘤细胞减灭术,放疗：是治疗子宫内膜癌有效方法之一，分为体外照射和近距离照射两种体外照射放疗：以三维适形放疗及调强放疗为主近距离照射放疗：多采用铱-192、钴-60或铯-137腔内照射根治性放疗：有手术禁忌证或无法手术晚期患者，采用体外照射和近距离照射术后
11、辅助放疗：期、C和伴有高危因素期（深肌层浸润、G3）患者，术后应补充放疗,化学治疗适用于晚期或复发子宫内膜癌，也可用于术后有高危因素患者的辅助治疗常用化疗药物有顺铂、多柔比星、紫杉醇等子宫浆液性癌术后应给予化疗，方案同卵巢上皮性癌。,孕激素治疗适应证：保留生育功能的早期患者、晚期或复发患者治疗方法：高效、大剂量、长期应用常用药物及用法：醋酸甲羟孕酮250500mg/d口服 甲地孕酮160320mg/d口服 己酸孕酮500mg肌内注射，每周2次副作用：长期使用可有水钠潴留或药物性肝炎等，停药后可恢复疗效评估：孕激素受体阳性者有效，至少12周以上方可评定疗效,随访：治疗后应定期随访随访内容：病史、
12、盆腔检查、阴道细胞学检查、胸部X线摄片、腹盆腔超声、血清CA125检测等，必要时可作CT及磁共振检查随访时间：术后23年内每3个月随访1次，3年后每6个月1次，5年后每年1次预后因素：肿瘤的恶性程度及病变范围，包括手术病理分期、组织学类型、肿瘤分级、肌层浸润深度、淋巴转移及子宫外转移等；患者全身状况；治疗方案的选择等,九、随访及预后,预防措施重视绝经后妇女阴道流血和绝经过渡期妇女月经紊乱的诊治正确掌握雌激素应用指征及方法对高危人群如肥胖、不育、绝经延迟、长期应用雌激素及他莫昔芬等，应密切随访或监测加强对林奇综合征妇女的监测,十、预防,子宫肉瘤,第三节,子宫肉瘤少见，恶性程度高多见于4060岁以
13、上妇女来源于子宫肌层、肌层内结缔组织和内膜间质，也可继发于子宫平滑肌瘤主要有三种类型：子宫平滑肌肉瘤，子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤,子宫平滑肌肉瘤：分为原发性和继发性两种原发性：发自子宫肌层或肌壁间血管壁的平滑肌组织。此种肉瘤呈弥漫性生长，与子宫壁之间无明显界限，无包膜继发性：为原已存在的平滑肌瘤恶变，很少见。继发性子宫肉瘤的预后比原发性好,一、组织发生及病理,大体标本：切面为均匀一致的黄色或红色结构，呈鱼肉状或豆渣样镜下特征：平滑肌肉瘤细胞呈梭形，细胞大小不一致，形态各异，排列紊乱有核异型，染色质深，核仁明显，细胞质呈碱性，有时有巨细胞出现核分裂像10/10HPF有凝固性坏死,子宫内膜间质肉瘤
14、低级别子宫内膜间质肉瘤：大体见肿瘤呈息肉状或结节状，突向宫腔或侵及肌层，但边界欠清。复发迟，预后好。高级别子宫内膜间质肉瘤：大体见宫壁有多发性息肉状赘生物，侵入宫腔。易子宫外转移，预后差。未分化子宫肉瘤：大体见侵入宫腔内息肉状肿块，伴有出血坏死。肿瘤细胞分化程度差，恶性度高，预后差。,腺肉瘤：指含有良性腺上皮成分和肉瘤样间叶成分的恶性肿瘤多见于绝经后妇女，也可见于青春期或生育期女性腺肉瘤呈息肉样生长，突入宫腔，较少侵犯肌层切面常呈灰红色，伴出血坏死，可见小囊腔,血行播散：较常见于平滑肌肉瘤直接蔓延：多见于子宫内膜间质肉瘤淋巴转移：较少见,二、转移途径,症状 无特异性。早期症状不明显，随着病情发
15、展可出现下列表现：（1）阴道不规则流血：最常见，量多少不等。（2）腹痛：肉瘤生长快，子宫迅速增大或瘤内出血、坏死、子宫肌壁破裂引起急性腹痛。（3）腹部包块：患者常诉下腹部包块迅速增大。（4）压迫症状及其他：可压迫膀胱或直肠，出现相应症状，或出现肺、脑转移相应症状。体征 早期缺乏特异体征，晚期可累及肠管及腹腔。,三、临床表现,临床表现：术前诊断较困难，因子宫肉瘤临床表现与子宫肌瘤及其他恶性肿瘤相似辅助检查：彩色多普勒超声检查、盆腔磁共振、诊断性刮宫等有助于诊断组织病理：确诊依据为组织病理学检查,四、诊断,治疗原则以手术为主。低级别子宫内膜间质肉瘤大剂量孕激素治疗有一定效果。期和期：行筋膜外全子宫
16、及双侧附件切除术；强调子宫应完整切除并取出，术前怀疑肉瘤者，禁用子宫粉碎器；是否行淋巴结切除尚有争议；根据期别和病理类型，术后化疗或放疗有可能提高疗效期及期：应考虑手术、放疗和化疗综合治疗,五、治疗,复发率高，预后差，5年生存率20%30%预后与肉瘤类型、恶性程度、肿瘤分期、有无转移及治疗方法有关继发性子宫平滑肌肉瘤及低级别子宫内膜间质肉瘤预后相对较好高级别子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫肉瘤预后差,六、预后,子宫肌瘤是最常见子宫良性肿瘤，子宫恶性肿瘤主要是子宫内膜癌和子宫肉瘤。子宫肌瘤最常见的症状是月经改变。超声检查是常用、准确的辅助检查手段。无症状者一般不需治疗，症状轻、近绝经年龄者可采用非手术治疗，有症状或疑肉瘤变者首选手术治疗。子宫内膜癌最常见的症状为异常阴道流血，诊断性刮宫及宫腔镜下活检为最常用的诊断方法，早期患者首选手术，根据有无高危因素选择相应辅助治疗；晚期患者采用手术、放射、药物等综合治疗。子宫肉瘤少见，常见症状为阴道不规则流血伴腹痛，确诊依据是组织学诊断。手术是主要的治疗方法，根据手术-病理分期和病理类型，选择术后辅助治疗。预后差。,