1、,作者:王新宇,单位:浙江大学,第二十八章,妊娠滋养细胞疾病,第一节 葡萄胎,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,重点难点,掌握妊娠滋养细胞疾病的概念及分类；掌握葡萄胎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗及随访；掌握妊娠滋养细胞肿瘤的诊断及治疗原则。,熟悉葡萄胎发病相关因素、病理和自然转归；熟悉妊娠滋养细胞疾病的病理与临床表现。,了解妊娠滋养细胞的分期及随访；了解胎盘部位滋养细胞肿瘤的临床特点。,妊娠滋养细疾胞疾病,组织学分类,妊娠滋养细胞肿瘤,完全性葡萄胎部分性葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤上皮样滋养细胞肿瘤,临床分类,妊娠滋养细胞肿瘤,葡萄胎,第一节
2、,葡萄胎,定义：也称水泡状胎块因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名 分类：完全性葡萄胎部分性葡萄胎,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,相关因素,完全性葡萄胎地域差异（种族因素）营养状况与社会经济因素年龄 既往葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较,临床表现,由于诊断技术的进步，典型症状的葡萄胎越来越少见,典型症状停经后阴道流血 子宫异常增大、变软 妊娠呕吐 子痫前期征象 卵巢黄素化囊肿 腹痛 甲状腺功能亢进,葡萄胎排空后hCG的消退规律,首次降至阴性的平均时间大约为9周最长不超过1
3、4周 葡萄胎排空后hCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤 高危因素有hCG100 000 U/L子宫明显大于相应孕周卵巢黄素化囊肿直径6cm,自然转归,诊断,症状：停经后阴道流血 体征：子宫异常增大辅助检查超声检查人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定根据hCG动态变化或结合超声作出诊断,葡萄胎B型超声图像,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,流式细胞测定确定二倍体或三倍体其他胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝肾功能等组织学诊断是葡萄胎的确诊方法,处理,清宫,一经确诊，应及时清宫有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情 首选吸刮术，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使
4、用缩宫素每次刮出物，必须送组织学检查,卵巢黄素化囊肿 一般不作处理预防性化疗不作常规推荐仅适用于有高危因素且随访困难者子宫切除术适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访,随访,对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义随访内容hCG定期、定量测定葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次阴性，然后每个月一次共6个月，然后再每2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计一年询问病史：注意有无异常阴道流血等症状妇科检查定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT,避孕,随访期间应严格避孕时间6个月方法：阴茎套或口服避孕药,妊娠滋养细胞肿瘤,第二节,妊娠滋养细胞肿瘤,60%继发于葡萄胎30%继发于流产10%
5、继发于足月妊娠或异位妊娠,侵蚀性葡萄胎全部继发于葡萄胎妊娠 绒癌继发于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠葡萄胎妊娠后可继发侵蚀性葡萄胎或绒癌 非葡萄胎妊娠后只继发绒癌,侵蚀性葡萄胎病理特征,大体观：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织镜下：侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影,绒癌病理特征,大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死 镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死,临床表现,无转移妊娠滋养细胞肿瘤大多数继发于葡萄胎妊娠不规则阴道流血 子宫复旧不全或不均匀性增大
6、卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状,转移性妊娠滋养细胞肿瘤大多数继发于非葡萄胎妊娠，或为经组织学证实的绒癌肿瘤主要经血行播散，转移发生早而且广泛症状的共同特点是局部出血,转移性妊娠滋养细胞肿瘤原发灶症状转移灶症状 肺转移：最常见阴道转移：常见肝、脑转移：主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等,临床诊断,葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能,血hCG测定 葡萄胎后GTN主要的诊断依据 葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准 hCG测定4次呈平台状态（10），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日 hCG测定3次升高（
7、10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日 hCG水平持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠,非葡萄胎后GTN诊断标准足月产、流产和异位妊娠后4周以上血hCG仍持续高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物残留或再次妊娠,超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移胸部X线摄片：肺转移常规检查CT和磁共振检查：用于较小病灶的肺转移、脑转移对X线胸片阴性者，应常规检查肺CT。对X线胸片或肺CT阳性者，应常规检查脑、肝CT或磁共振,组织学诊断,侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛阴影绒癌：成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并
8、不是必需的,滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO，2000年）,FIGO/WHO预后评分系统（2000年）,治疗,治疗原则以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗在明确诊断的基础上，根据预后评分，实施分层治疗,（1）化疗 低危患者 首选单一药物化疗 高危患者 首选联合化疗,推荐常用单药化疗药物及其用法,指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间,联合化疗方案及用法,指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间,联合化疗方案及用法,化疗疗效评估每一疗程结束后每周一次测定血hCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查在每疗程化疗结束至18日内，血hCG下降至少1个对数称为有效,化疗毒副反应防治,毒副
9、反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等防治：化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理,化疗停药指征,hCG正常后，低危患者至少巩固化疗1疗程，通常为23疗程；高危患者继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗,（2）手术治疗：辅助治疗对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用 子宫切除术、子宫病灶剜出术肺叶切除术（3）放射治疗：辅助治疗较少应用，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶,随访,治疗后严密随访，内容同葡萄胎第1次在出院后3个月，然后每6个月
10、1次至3年，此后每年1次直至5年FIGO推荐：期随访1年，期2年随访期间应严格避孕，一般于化疗停止12个月才可妊娠,第三节,胎盘部位滋养细胞肿瘤,概念,起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良 肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构,胎盘部位滋养细胞肿瘤,临床特点与诊断,发生于生育期年龄表现为闭经后不规则阴道流血或月经过多血hCG：多数阴性或轻度升高。与肿瘤负荷不成比例，无预后评估价值HPL：一般为轻度升高或阴性超声检查：缺乏特异性确诊依据为组织学诊断,处理,手术：首选治疗方法全子宫切除及双侧附件切除术I期、年轻妇女可保留卵巢化疗：对化疗不敏感 用于有高危因素者术后辅助治疗首选方案为EMA-CO随访：同其他妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的增生性疾病。组织学上分为妊娠滋养细胞肿瘤、葡萄胎妊娠、非肿瘤病变和异常绒毛病变。葡萄胎为良性疾病，但部分可发展成妊娠滋养细胞肿瘤。处理原则是及时清宫和定期hCG测定随访。滋养细胞肿瘤可继发于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠。血清hCG异常升高是主要诊断依据，影像学证据和组织学诊断不是必需的。胎盘部位滋养细胞肿瘤起源于胎盘部位中间型滋养细胞，临床罕见，大多数病灶局限于子宫、预后良好。,