1、,案例分析,融合教材,1,心脏外伤,2,案例分析,目录,现病史,体格检查,辅助检查,思考题,解题思路,01,02,03,04,05,现病史,3,(1)病史摘要 张XX,男,29岁,车祸伤1天,全出多处疼痛,疼痛以左下肢、胸部较为明显,受伤时有昏迷,约20分钟后清醒,清醒后对车祸具体情况已遗忘。无胸闷、气促、呼吸困难,无腹胀、腹痛等。在当地医院局麻下行“左踝清创探查+肌腱缝合+左小腿清创缝合+右小腿清创术”。,(2)主诉 车祸致全身多处疼痛伴左踝活动受限1天。,01,体格检查,4,结果 T37.9,P130次/分,R20次/分,Bp103/65mmHg。平车推入,神志清楚,痛苦面容,胸部未见明显
2、畸形,未见异常呼吸运动,未见连枷胸,胸骨体处轻压痛,胸廓挤压征(+);双肺呼吸音稍粗,左下肺可闻及少许湿罗音。心率130次/分,律齐,心音遥远,心尖区可闻及收缩期II/6级杂音,腹部平软,肝右肋缘下未扪及,脾脏未触及,未触及腹部包块,肠鸣音活跃。,02,辅助检查,5,(1)实验室检查 血常规 WBC 9.53109/L,N 78.9%,RBC 2.36109/L,Hb 75g/L,ALT 71IU/L,AST 122.9IU/L。,03,(2)多普勒超声检查 腹部彩超提示:右侧胸腔少量积液;肝、胆、胰、脾、双肾二维及彩色多普勒未见异常。,(3)心脏彩超检查 急诊床旁心脏彩超检查提示:二尖瓣前瓣
3、腱索与乳头肌连续性中断,瓣叶脱垂,瓣口明显关闭不全。心包腔可见游离液性暗区,左室后壁间距约12mm,右室前壁间距约10mm右室侧壁间距17mm,心尖部间距约9mm。,思考题,6,(1)分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。(2)简述本例病人的诊断及诊断依据,鉴别诊断要点。(3)简述本例病人的治疗原则。,04,解题思路,7,1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。(1)病史分析:该病例病史简单,但是车祸伤常常办法多部位、多脏器损伤,尤其是病人受伤时是在副驾驶位置,胸部创伤可能比较复杂,需要仔细评估胸廓、肋骨、肺、纵膈、膈肌等多部位。如果只看到病人下肢的损伤,简单的给予清创、缝合,而忽略脏器
4、损伤是非常危险的。本例病人就是最容易被忽略的心脏损伤,心率、血压、双肺呼吸音以及心脏听诊区的杂音都高度提示心脏受损。本病例特点为:车祸致全身多处疼痛伴左踝活动受限1天;胸部疼痛。(2)体格检查分析:胸部检查发现肋骨损伤,但无连枷胸,心脏听诊发现心音遥远,心尖区可闻及收缩期杂音。(3)辅助检查分析:本例病人实验室检查中主要是血常规提示急性炎症反应,贫血,肝功能受损,提示病人有急性失血的过程。通过彩超检查,证实了心脏损伤,可以非常明确创伤致二尖瓣乳头肌撕裂,二尖瓣重度关闭不全,急性心功能不全。,05,解题思路,8,05,2.简述本例病人的诊断及诊断依据,鉴别诊断要点。(1)诊断:车祸伤:心脏挫伤;
5、二尖瓣乳头肌撕裂;创伤性二尖瓣重度关闭不全;创伤性心包填塞;肋骨骨折;肝功能不全;左踝关节开放性骨折清创缝合石膏外固定术后。(2)诊断依据:车祸致全身多处疼痛伴左踝活动受限1天。体格检查发现胸骨体处轻压痛,胸廓挤压征(+);双肺呼吸音稍粗,左下肺可闻及少许湿罗音。心率130次/分,律齐,心音遥远,心尖区可闻及收缩期II/6级杂音。实验室检查:血常规 WBC 9.53109/L,N 78.9%,RBC 2.36109/L,Hb 75g/L,ALT 71IU/L,AST 122.9IU/L。多普勒超声:二尖瓣前瓣腱索与乳头肌连续性中断,瓣叶脱垂,瓣口明显关闭不全。心包腔可见游离液性暗区。(3)鉴别诊断:风湿性二尖瓣关闭不全:病人20余岁,可能会出现因风湿活动所致二尖瓣关闭不全,但是超声提示乳头肌有撕裂,瓣叶没有明显病理性改变,考虑急性损伤可能性大。,解题思路,9,05,3.简述本例病人的治疗原则。病人有明显的心包填塞表现,心脏彩超提示有明确的二尖瓣乳头肌撕裂和重度关闭不全,手术治疗是第一选择。手术需仔细探查心脏挫伤的范围和程度,必要时行心脏挫裂伤修补;二尖瓣乳头肌撕裂可行乳头肌缝合,如损伤程度重,范围广泛,需行人工二尖瓣置换术。,