1、,案例分析,融合教材,1,颅内动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血,2,案例分析,目录,现病史,体格检查,辅助检查,思考题,解题思路,01,02,03,04,05,现病史,3,（1）病史摘要 病人张*，男，32岁，20天前病人无明显诱因突发头痛，伴恶心、呕吐，无意识障碍、抽搐发作。就诊于当地医院以“颅内出血”保守治疗后缓解。6天前病人再次头痛发作，于当地医院查头颅CT提示“蛛网膜下腔出血”，CTA提示“多发颅内动脉瘤”，为进一步治疗经急诊收入我科。病人发病来食欲差，睡眠可，二便如常，体重无明显变化。,（2）主诉 突发头痛20天，再次发作头痛6天。,01,体格检查,4,体温36.8；脉搏80次分；呼吸
2、20次分；血压12080mmHg；体重 90kg。查体：生命体征平稳，神清语利，双瞳左：右=2.5：2.5mm，双眼对光反应灵敏，面纹对称，伸舌居中，心肺腹（-），四肢肌力肌张力未见明显异常，四肢深浅反射未见明显异常，共济运动可。双侧病理征（-）。,02,辅助检查,5,（1）实验室检查 血常规、血生化、肝肾功能、凝血功能等均正常,03,（2）CT检查 头颅CT：左侧脑内血肿，部分破入脑室，蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）头颅CTA：左侧大脑中动脉分叉处动脉瘤,辅助检查,头部CT平扫,头部CTA重建,思考题,7,（1）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断
3、要点。（2）简述本例病人的外科治疗方案选择。（3）该病人术后容易出现何种并发症，有何预防方案？,04,解题思路,8,1.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。诊断：本例病人为青年男性，急性起病，既往体健，CT检查示蛛网膜下腔出血，CTA示颅内多发动脉瘤，诊断较明确。因左侧额叶部位出血较厚，因此左侧大脑中动脉可能为责任动脉瘤。鉴别诊断：（1）脑血管畸形 一般病人年龄较轻，病变多在大脑外侧裂，大脑中动脉分布区，出血前常有头痛（66%）、癫痫（50%以上）及进行性肢体肌力减退、智能减退、颅内血管杂音及颅内压增高的表现，多无脑神经麻痹的表现。（2）高血压性脑出血 年龄多在40岁以上，有高血压史，
4、突然发病，意识障碍较重，可有偏瘫，失语为特征性表现，出血部位多在基底节丘脑区。（3）烟雾病 年龄多在10岁以下及2040岁，儿童常表现为脑缺血性症状伴进行性智能低下，成人多为脑出血性症状，但意识障碍相对较轻，脑血管造影可见颅底特征性的异常血管网。,05,解题思路,9,05,2.简述本例病人的外科治疗方案选择。（1）目前动脉瘤治疗主要有两种方式，一种是开颅夹闭术，另一种是介入弹簧圈填塞。根据指南，对于大脑中动脉动脉瘤，手术夹闭为主要推荐方式。因为在中动脉的治疗难度更大，不易夹闭完全。并且对于瘤颈大于5mm的动脉瘤，弹簧圈不易填充完全，因此首选显微外科手术治疗。（2）术后治疗：预防癫痫，预防性抗生
5、素治疗，扩充血容量，使用止血药物，加强支持疗法。预防并发症，复查头部CT。,解题思路,10,05,3.该病人术后容易出现何种并发症，有何预防方案？脑血管痉挛导致的迟发性脑缺血，是导致aSAH病人致残致死的一个重要因素，常发生在发生SAH的第710天，第21天后逐渐缓解。对于aSAH病人脑血管痉挛的诊断，主要依靠经颅多普勒超声，灌注CT及MRI进行诊断。MCA痉挛的病人，可能出现偏瘫、失语，本病人并未出现以上症状。对于脑血管痉挛的治疗包括维持血容量和正常循环血量，诱导高血压。因此，术后血压的控制尤其关键。根据指南，aSAH病人术后收缩压降低至160mmHg是合理的。本病人术后收缩压在140mmHg左右，术后无出血及缺血表现，预后良好。,