1、,作者:王建安,单位:浙江大学医学院附属第二医院,第二章,心力衰竭,第一节 心力衰竭总论,第二节 慢性心力衰竭,第三节 急性心力衰竭,重点难点,心力衰竭的病因、病理生理、临床表现、诊断和鉴别诊断急性心力衰竭的临床表现及抢救方法,心力衰竭的临床类型及药物的合理应用,心力衰竭的分期（A、B、C、D）及治疗原则,内科学（第9版）,心力衰竭（heart failure，HF）心室功能受损不能满足组织代谢需要淤血，灌注不足呼吸困难、体力活动受限、体液潴留,内科学（第9版）,心力衰竭的定义,心力衰竭总论,第一节,（一）按解剖结构分左心衰竭右心衰竭全心衰竭（二）按发病速度分急性心力衰竭慢性心力衰竭,内科学（
2、第9版）,一、心力衰竭的类型,内科学（第9版）,（三）按射血分数射血分数降低性心衰（HFrEF）射血分数保留性心衰（HFpEF）中间范围射血分数心衰（HFmrEF）,（一）基本病因1.心肌损害（1）原发性心肌损害缺血：冠心病心肌炎和心肌病（2）继发性心肌损害甲状腺功能亢进心肌病、心肌淀粉样变性,内科学（第9版）,二、心力衰竭的病因,2.心脏负荷过重（1）压力负荷（后负荷）过重（2）容量负荷（前负荷）过重,内科学（第9版）,（二）诱因1.感染2.心律失常：心房颤动最常见3.血容量增加4.过度体力消耗或情绪激动5.治疗不当6.原有心脏病变加重或并发其他疾病,内科学（第9版）,三、心力衰竭的病理生理
3、,（一）Frank-Starling机制（二）神经体液机制1.交感神经兴奋性增强2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活（RAAS）3.其它体液因子（三）心室重塑,心力衰竭时交感神经激活和副交感神经受抑的机制,内科学（第9版）,心力衰竭时RAAS激活示意图,左心室功能曲线,慢性心力衰竭,第二节,（一）左心衰竭1.症状肺循环淤血：（1）呼吸困难劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿（2）咳嗽、咳痰（白色浆液性泡沫状痰）、咯血,内科学（第9版）,一、流行病学及临床表现,内科学（第9版）,心排血量降低，器官、组织灌注不足：（3）乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌（4）少尿及肾功能损害症状2
4、.体征（1）肺部湿性啰音（2）心脏体征基础心脏病的固有体征心脏扩大相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音肺动脉瓣区第二心音亢进舒张期奔马律,内科学（第9版）,（二）右心衰竭体循环淤血1.症状（1）消化道症状腹胀、食欲不振、恶心、呕吐（2）劳力性呼吸困难2.体征（1）水肿低垂部位对称性凹陷性水肿胸腔积液（2）颈静脉征、肝颈静脉反流征阳性（3）肝脏肿大（4）心脏体征,（一）心力衰竭分期A期：前心衰阶段仅有心衰高危因素B期：前临床心衰阶段出现结构改变，无临床症状C期：临床心衰阶段出现临床症状D期：难治性终末期心衰阶段内科治疗后休息时仍有症状,内科学（第9版）,二、分期与分级,内科学（第9版）,（二）心力衰
5、竭分级1.NYHA心功能分级级：日常活动量不受限制，一般活动不引起心衰症状级：心脏病患者体力活动轻度受限，一般活动下可出现心衰症状。级：体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。级：不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。2.6分钟步行试验150m 重度心衰150450m 中度心衰450m 轻度心衰,（一）实验室检查 1.利钠肽2.肌钙蛋白3.常规检验（二）心电图 无特异性表现，可辅助鉴别病因（三）影像学检查1.超声心动图：最主要,内科学（第9版）,三、辅助检查,超声心动图,内科学（第9版）,2.X线检查：心影大小及形态，可反映肺水肿、肺淤血3.心脏磁共振（CMR）
6、4.冠状动脉造影5.放射性核素检查（四）有创性血流动力学检查Swan-Ganz导管：计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP）PiCCO：估测血容量、外周血管阻力、全心排血量等指标，指导容量管理（五）心-肺运动试验,内科学（第9版）,（一）诊断病因学诊断心功能评价预后评价（二）鉴别诊断,内科学（第9版）,四、诊断和鉴别诊断,鉴别诊断,内科学（第9版）,治疗目标防止和延缓心力衰竭的发生发展缓解临床症状，提高生活质量改善长期预后，降低病死率与住院率治疗原则综合治疗，早期管理，调节代偿，延缓重塑,内科学（第9版）,五、治疗,内科学（第9版）,体重增加往往早于显性水肿！,（一）一般治疗1.生活方式
7、管理患者教育，体重管理，饮食管理2.休息与活动3.病因治疗病因治疗和消除诱因,1.利尿剂改善症状的基石（关注电解质紊乱）（1）袢利尿剂（呋塞米）（2）噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）（3）保钾利尿剂（螺内酯）（4）AVP受体拮抗剂（托伐普坦）：不增加排钠2.RAAS抑制剂ACEI/ARB醛固酮受体拮抗剂 肾素抑制剂 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）3.受体拮抗剂,内科学（第9版）,（二）药物治疗,延缓重塑改善预后,RAAS抑制剂作用机制,4.正性肌力药（1）洋地黄类药物：机制：抑制Na+-K+-ATP酶正性肌力作用抑制心脏传导系统迷走神经兴奋作用作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌临床
8、应用：伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭,内科学（第9版）,内科学（第9版）,洋地黄中毒：临床表现：胃肠道以及神经系统症状各类心律失常室性期前收缩常见快速房性心律失常伴传导阻滞：特征性表现心电图ST-T“鱼钩”样改变处理：立即停药低钾者静脉补钾心律失常快速型：利多卡因或苯妥英钠；缓慢型：阿托品电复律一般禁用，因易致心室颤动,（2）非洋地黄类正性肌力药短期应用，不改善长期预后受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺：小剂量2g/（kgmin）激动多巴胺受体，可降低外周阻力，扩张肾血管、冠脉和脑血管中等剂量25g/（kgmin）激动1和2受体，心肌收缩力增强，血管扩张，显著改善心力衰竭的血流动
9、力学异常大剂量510g/（kgmin）兴奋受体，出现缩血管作用，增加左心室后负荷磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农5.伊伐布雷定伊伐布雷定（ivabradine）：选择性特异性窦房结If电流抑制剂，减慢窦性心律，延长舒张期,内科学（第9版）,心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）植入式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）左室辅助装置（left ventricular assistant device，LVAD）心脏移植：治疗顽固性心力衰竭的最终治疗方法,内科学（第9版）,（三
10、）非药物治疗,积极寻找并治疗基础病因降低肺静脉压受体拮抗剂钙通道阻滞剂ACEI/ARB尽量维持窦性心律在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物,内科学（第9版）,（四）HFpEF的治疗,内科学（第9版）,HFpEF的治疗,急性心力衰竭,第三节,定义：心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿,内科学（第9版）,Killip分级：适用于评价急性心肌梗死时心力衰竭的严重程度,一、定义及类型,症状突发严重呼吸困难，呼吸频率常达3040次/分强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰体征两肺满布湿性啰音和哮鸣音心率快心尖部第一心音减弱，肺动脉瓣第
11、二心音亢进舒张早期第三心音奔马律,内科学（第9版）,二、临床表现,内科学（第9版）,辅助检查BNP/NT-proBNP检测胸部X线片：早期间质水肿：上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚肺水肿：蝶形肺门严重肺水肿：弥漫满肺的大片阴影,鉴别诊断：支气管哮喘，其他原因所致的休克BNP/NT-proBNP检测阴性者几乎可排除急性心力衰竭,内科学（第9版）,三、诊断和鉴别诊断,（一）基本处理 1.体位：半卧位或端坐位，双腿下垂2.吸氧：高流量鼻管给氧；无创呼吸机（CPAP/BiPAP）3.救治准备：静脉通道开放，留置导尿管，心电监护,内科学（第9版）,四、治疗,（二）药物治疗1.镇静：吗啡2.快速
12、利尿：呋塞米3.氨茶碱：解除支气管痉挛，增强心肌收缩、扩张外周血管4.洋地黄类药物：适用于快室率心房颤动并心室扩大、左心室收缩功能不全者,内科学（第9版）,内科学（第9版）,（三）血管活性药物1.血管扩张剂（1）硝普钠（2）硝酸酯类（3）受体拮抗剂（4）人重组脑钠肽（rhBNP）2.正性肌力药物（1）受体兴奋剂（2）磷酸二酯酶抑制剂（3）左西孟旦 3.血管收缩剂,（四）非药物治疗机械辅助治疗机械通气主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon counterpulsation，IABP）体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）可植入式电动左心室辅助泵 Impella连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）,内科学（第9版）,