1、,案例分析,融合教材,1,颅内动静脉畸形破裂导致的蛛网膜下腔出血,2,案例分析,目录,现病史,体格检查,辅助检查,思考题,解题思路,01,02,03,04,05,现病史,3,（1）病史摘要 病人张*，男，47岁，10天前无明显诱因出现头晕，伴恶心，未呕吐，未诉头痛，不伴晕厥，当时未予特殊处理；后病人间断出现言语混乱，伴肢体乏力，不伴肢体抽搐；无视力及视野障碍，伴发热，体温最高38.6，于当地医院检查提示脑出血，当时未行特殊诊治，为求进一步治疗来我院就诊。病人既往体健，无高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病病史。,（2）主诉 头晕伴恶心10天余,01,体格检查,4,体温36.4；脉搏100次/分；呼
2、吸20次/分；血压123/84mmHg；体重86kg。神志清楚（Hunt-Hess评分1分，GCS评分13分），言语尚可，精神较弱，粗测双眼视力下降，视野可，各方向眼动充分，双瞳等大正圆，D3mm，光反应(+)，面纹称，伸舌居中，听力粗测正常，颈软，四肢肌力级，肌张力未见明显异常，感觉检查未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。心、肺、腹部查体未见明显阳性体征。,02,辅助检查,5,（1）实验室检查 血常规、肝肾功能、凝血功能等均正常,03,（2）CT检查 头颅CT：左顶枕、左侧脑室、三室后局部动静脉畸形可能大，脑室内积血，SAH 胸部CT：肺部感染,（3）DSA检查左侧枕叶动静脉畸形，左
3、侧大脑后动脉、左侧大脑前动脉、左侧大脑中动脉分支均有供血，主要经深部静脉向直窦引流，部分经皮层静脉向上矢状窦引流，余未见明显异常。,辅助检查,头部CT平扫,头部DSA检查,思考题,7,（1）本案例是否诊断明确？有何鉴别诊断？（2）本案例如何进行临床决策？（3）该病人术后还有哪些注意事项？,04,解题思路,8,1.本案例是否诊断明确？有何鉴别诊断？目前动静脉畸形诊断的金标准为DSA检查，如条件不允许，也应尽早行CTA或MRA检查，其结果也可作为诊断标准。本案例中病人入院后积极行DSA检查发现颅内动静脉畸形，病因诊断明确。鉴别诊断：（1）海绵状血管瘤：是年轻人反复蛛网膜下腔出血的常见原因之一，DS
4、A常为阴性；CT见蜂窝状的不同密度区伴钙化灶，可略增强，周围脑组织轻度水肿，很少有占位效应，无粗大的供血动脉或扩张、早现的引流静脉。（2）血管网状细胞瘤（血管母细胞瘤）：多呈囊性，小的瘤结节位于囊壁上；血供多围绕于瘤的四周；CT见低密度的囊性病变，增强的瘤结节位于囊壁一侧；可伴红细胞增多症和血红蛋白异常增高。（3）颅内动脉瘤：蛛网膜下腔出血的第一位病因，根据典型临床表现和DSA可明确。（4）Moyamoya病（烟雾病）：DSA见颈内动脉和大脑中动脉有闭塞，大脑前、后动脉有逆流现象，脑底部有异常血管网，无回流静脉。,05,解题思路,9,05,2.本案例如何进行临床决策？本案例中，最迫切需要解决的
5、问题有两个，第一是蛛网膜下腔出血的诊断与对症处理，第二是出血原因的诊断与治疗。在对症处理、出血部分吸收后，需要解决的问题为清除颅内畸形病灶防止再出血的发生。考虑到病人已出现神经功能缺损，畸形团位置明确且发生破裂出血，直径大于3cm，本案例中选择行介入栓塞联合手术治疗。,解题思路,10,05,3.该病人术后还有哪些注意事项？蛛网膜下腔出血病人需要绝对卧床休息，同时给与相应对症支持治疗。因此在住院期间应加强护理，预防坠积性肺炎及下肢静脉血栓形成，术后及时应用抗生素预防颅内感染。本案例中病人术前已出现肺炎，因此围术期的抗炎治疗非常重要，特别是术中与术后的气道管理，对于预后影响较大，积极输注抗生素处理炎症反应，及时使用化痰药物治疗及预防气道梗阻是该病例中较为关键的部分。,