1、,案例分析,融合教材,1,肝胆胰术后失血性休克一例,2,案例分析,目录,现病史,体格检查及辅助检查,治疗经过,思考题,解题思路,01,02,03,04,05,现病史,3,（1）病史摘要 病人 男性，65岁，1年前在外院行“胃癌根治术”，术后恢复可，2周前出现腹痛伴巩膜黄染，外院CT提示“肝内胆管及胆总管中上段扩张，胆总管下端胆道壁增厚”，诊断考虑“胆总管下端癌？胃癌淋巴结转移？”，外院予护肝减黄及抗感染治疗后，病人未见明显好转。,（2）主诉腹痛伴巩膜黄染2周。,01,体格检查,4,T 36.5，P 67次/分，R 18次/分，BP 110/74mmHg 自主体位，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，全
2、身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率67次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，腹部可见一陈旧性刀疤，全腹轻压痛，尤以脐周为甚，无反跳痛，肠鸣音无明显亢进，肝脾肋下未及，未及明显压痛及包块，墨菲征阴性。,02,辅助检查,5,（1）实验室检查TBIL 139.7mol/L，DBIL 72.4mol/L，GGT 824U/L，CA19-9 983.7U/ml,02,（2）肝脏增强MRI检查胃癌术后，胰头前下方结节，淋巴结转移考虑，侵犯胰头及十二指肠，请结合临床病史。肝IV段小囊肿。,（3）全身PET/CT检查胃癌术后改变；胰头前下方肿大淋巴结伴葡萄糖代谢增高，考虑转移可能。,
3、辅助检查,肝脏增强MRI胃癌术后，胰头前下方结节，淋巴结转移考虑，侵犯胰头及十二指肠，请结合临床病史。胆囊造瘘术后。肝IV段小囊肿,6,治疗经过,7,（1）多学科联合诊治团队（MDT）讨论 诊断：胃癌淋巴结转移首先考虑 治疗：目前已行经皮经肝胆囊造瘘（PTGD）术，限期行胰十二指肠切除术（2）治疗术式 胰十二指肠切除术（肠粘连松解+胰十二指肠切除+后腹膜淋巴结清扫）（3）术后常规病理大体：部分胰十二指肠切除标本：胰腺大小7cm4cm3cm，距胆总管切缘2.5cm，胰头部见一肿块，大小2.5cm2cm。组织学：腺癌，中分化。切缘：阴性。淋巴结：胰周淋巴结0/1阳性，肠周淋巴结0/2阳性。pTNM
4、分期：pT3N0M0。（4）最终诊断:1.胰腺癌T3N0M0；2.胃癌术后。,03,治疗经过,8,（5）术后第5天（POD 5）病人突发剧烈腹痛，情绪烦躁。约3分钟右胰肠吻合口引流管引流出鲜红色引流液约1000ml，左侧胰肠吻合口引流管引流出鲜红色引流液约400ml，伴血压急剧下降至63/53mmHg，心率120次/分，意识逐渐模糊。考虑术后腹腔出血，休克失代偿期，重度休克，失血量估计40%以上（1600ml以上）。予监护、吸氧，立即多路静脉快速补液，重酒石酸去甲肾上腺素0.1 g/（kg min）静推维持，并立即床边行深静脉置管，并予输血准备。10分钟后病人昏迷，全身湿冷，调整重酒石酸去甲肾
5、上腺素0.16 g/（kg min）静推维持，血压87/55mmHg，深静脉快速补液、输红细胞悬液，夹闭胰肠引流管，并予准备急诊手术。,03,治疗经过,9,（6）急诊行：“剖腹探查+血肿清除术+肝总动脉侧壁修补+术中B超探查术”腹腔内可见大量新鲜出血及血块，量约10001500ml，探查见肝总动脉近胃十二指肠动脉（GDA）处破裂，破口大小约0.5cm0.3cm，有活动性出血涌出，予动脉夹临时阻断止血后探查膈下、脾窝、盆腔等处未见其他活动性出血点。胆肠吻合口和残胃肠吻合口愈合可，胰肠吻合口下壁瘘，予间断缝合修补。采用牛心包修补肝总动脉破口，7-0Prolene线连续缝合，恢复动脉循环后检查吻合口
6、无渗血。B超探查肝动脉血流通畅，流速约35cm/s。反复冲洗腹腔。留置腹腔引流管若干。（7）术后治疗 ICU治疗：继续止血治疗，输注红细胞悬液、凝血因子等，监测生命体征、血色素，关注腹腔引流管引流液性状变化。病人生命体征平稳，意识清，精神好转，2天后停用去甲肾上腺素，血色素稳中有升，腹腔引流管引流出少-中等量淡血性引流液。普通病房继续治疗：继续监测生命体征，关注引流液性状及腹部体征，检测引流液淀粉酶含量排查胰漏。继续治疗7天后好转出院。,03,思考题,10,一、简述如何早期识别该病人出现休克。二、简述该病人休克治疗过程中的原则。,04,解题思路,11,一、简述如何早期识别该病人出现休克。休克的
7、诊治关键是应早期及时发现休克。要点是凡遇到严重损伤、重大手术术后、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能；临床观察中，对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少等症状者，应疑有休克。若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少者，则标志病人已进入休克抑制期。,05,解题思路,12,二、简述该病人休克治疗过程中的原则。治疗休克重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧，目的是防止多器官功能衰竭。一般治疗包括积极处理引起休克的原发伤病。如创伤制动、大出血止血、保证呼吸道通畅等。采取头和躯干抬高2030、下肢抬高1520体位，以增加回心血量。及早建立静脉通路，并用药维持血压。早期予以鼻管或面罩吸氧。注意保温。外科术后出血引起的休克，应在尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术处理出血灶，才能有效地治疗休克。在本案例中，病人术后出血凶险，应在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时机。,05,