1、,作者:梁廷波,单位:浙江大学医学院附属第二医院,第五章,外科休克,第一节 概论,第二节 低血容量性休克,第三节 感染性休克,重点难点,外科休克的概念，休克的临床表现,各类外科休克的病理生理,外科休克的治疗,概论,第一节,（一）休克的概念,外科学（第9版）,一、外科休克概论,休克（shock）是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征,各种因素导致组织灌注减少及休克的途径,（二）休克的分类,外科学（第9版）,休克,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,神经源性休克,过敏性休克,失血性休克,创伤性休克,外科最常见,（三）休克的病理生
2、理,外科学（第9版）,休克组织灌注减少导致的恶性循环,微循环,代谢,炎症反应,收缩期,扩张期,衰竭期,无氧代谢,酸中毒,能量代谢障碍,炎症介质释放,缺血再灌注损伤,内脏继发性损害,（三）休克的临床表现,外科学（第9版）,休克的临床表现和程度,关键是应早期及时发现休克,休克指数：脉率/收缩压（mmHg）0.5多提示无休克 1.01.5提示有休克 2.0为严重休克,（三）休克的临床监测,外科学（第9版）,中心静脉压（CVP）：正常值为510cmH2O。当CVP5cmH2O时，表示血容量不足；高于15cmH2O时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过20cmH2O时，则
3、表示存在充血性心力衰竭 动脉血气分析：动脉血氧分压（PaO2）正常值为80100mmHg；动脉二氧化碳分压（PaCO2）正常值为3644mmHg。休克时可因肺换气不足，PaCO2明显升高；PaO2低于60mmHg，吸入纯氧仍无改善者则可能是ARDS的先兆 动脉血乳酸盐测定：正常值为11.5mmol/L，危重病人有时会达到4mmol/L DIC的检测：血小板计数低于80109/L；凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性和血涂片中破碎红细胞超过2%等 心排出量（CO）、心脏指数（CI）、胃黏膜pHi等,（四）休克的治疗,外科
4、学（第9版）,治疗休克重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧，目的是防止多器官功能衰竭。,一般紧急治疗,如创伤制动、大出血止血、保证呼吸道通畅、及早建立静脉通路，并用药维持血压。早期予吸氧，注意保温等,补充血容量,是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键,积极处理原发病,应在尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术处理原发病变,纠正酸碱平衡失调,根本措施是改善组织灌注，并适时和适量地给予碱性药物,血管活性药物的应用,在充分容量复苏的前提下需应用血管活性药物，以维持脏器灌注压,低血容量性休克,第二节,（一）失血性休克（hemorrhagicshock）,外科学（第9版）,中心静脉压与补液的关系,大量血液丢
5、失，导致有效循环血量的不足。通常在迅速失血超过全身总血量的20%时，即发生休克,治疗要点 补充血容量：可根据血压和脉率的变化来估计失血量 止血：若在病人对初始的充分补液反应较差时，则要及时考虑仍有活动性出血，快速行再次评估寻找出血点,（二）创伤性休克（traumaticshock）,外科学（第9版）,典型的创伤性休克包括小容量失血伴软组织损伤（股骨骨折、挤压伤），或低血容量、神经性、心源性等类型休克的组合并迅速出现促炎因子的激活,治疗要点：创伤性休克的治疗的重点在于打断促炎过程的推进，包括控制出血、扩容以纠正组织缺氧，以及适当处理软组织的损伤,感染性休克,第三节,（一）感染性休克（septic
6、shock）,外科学（第9版）,感染性休克的临床表现,可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，也可继发于非感染性疾病,共同的特点为均具有全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）：体温38或36 心率90次/分 呼吸急促20次/分或过度通气，PaCO24.3kPa 白细胞计数12109/L或4109/L，或未成熟白细胞10%,（二）感染性休克的治疗,外科学（第9版）,2015年版拯救全身性感染运动集束化治疗建议,休克（shock）是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征 休克包括低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克等。其病理生理过程有共同点，也各具特点 休克治疗的关键是早期发现休克，重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧，目的是防止多器官功能衰竭,