1、第八章,泌尿生殖系统与腹膜后间隙,作者：孙浩然,单位：天津医科大学总医院,肾上腺,第二节,一、检查技术,二、正常影像表现,三、基本病变表现,四、疾病诊断,重点难点,掌握肾上腺正常CT和MRI表现；不同检查技术优势和限度,肾上腺常见病影像学表现,肾上腺意外瘤的诊断原则,医学影像学（第8版）,一、影像检查技术 超声检查 快速，经济，筛查手段 CT检查 主要检查手段 MRI检查 补充定性诊断价值,声像图上，右肾上腺显示为肝脏右叶（RL）、右肾上极（RK）和下腔静脉（IVC）之间的三角形中强回声结构,医学影像学（第8版）,二、正常影像学表现 正常CT表现软组织密度形态：右侧斜线状、倒V、倒Y；左侧倒V
2、、倒Y或三角状大小：侧枝宽度68mm，面积30150mm2增强：均一强化RI表现 信号强度：T1WI和T2WI类似肝实质，抑脂序列高信号均一强化,正常肾上腺CTa、b.平扫：左、右侧肾上腺表现为倒“V”、倒“Y”或三角形，呈均一软组织密度；c、d.增强扫描：左、右侧肾上腺均一强化,医学影像学（第8版）,正常肾上腺MSCT 3D容积再现,医学影像学（第8版）,正常肾上腺MRI表现平扫T1WI（a）和T2WI（b）上，左、右侧肾上腺（）信号强度类似肝实质；T1WI并抑脂检查（c），肾上腺（）呈高信号；冠状T2WI（d），左侧肾上腺（）清晰显示,医学影像学（第8版）,三、基本病变影像学表现CT检查肿
3、块：数目（双侧，转移），大小（恶性大），密度（囊肿、髓脂瘤、腺瘤、嗜铬和皮质癌、转移）弥漫增大：肾上腺皮质增生（功能性）弥漫变小：肾上腺萎缩（垂体性和特发性）,医学影像学（第8版）,三、基本病变影像学表现MRI检查肿块：数目、大小：意义同CT检查；信号强度：水样长T1、长T2（囊肿）；T1WI、T2WI类似肝实质，反相位信号下降（腺瘤）；混杂信号，高信号被抑制（髓脂瘤）；混杂信号，不均匀强化（嗜铬细胞瘤、皮质癌、转移瘤）,医学影像学（第8版）,四、肾上腺功能亢进性病变库欣（Cushing）综合征皮质醇增多症临床与病理ACTH依赖性 非ACTH依赖性：肾上腺皮质腺瘤、皮质癌，占15%30%（反馈
4、致肾上腺萎缩）,垂体性，前叶增生、肿瘤，占70%85%,异位ACTH综合性，常为恶性肿瘤，占10%15%,医学影像学（第8版）,（一）肾上腺皮质增生（adrenal cortical hyperplasia）超声：检出率低CT：平扫，双侧肾上腺弥漫性增大，厚度10mm，面积150mm2，边缘可有小结节。密度、外形正常。约有50%肾上腺增生表现正常MRI：表现类似CT，信号强度表现正常,医学影像学（第8版）,平扫CT显示双侧肾上腺弥漫增大，以左侧明显，侧肢增厚，外形基本保持正常；增强CT显示双侧弥漫增大肾上腺呈均匀强化,肾上腺皮质增生（Cushing综合征）CT表现,医学影像学（第8版）,（二）
5、肾上腺皮质腺瘤超声：类圆形，边界高回声，内部均匀低回声CT：单侧类圆形、椭园形，边界清，23cm，密度类似、低于肾实质，残部萎缩；增强，廓清快MRI：类圆形，T1WI和T2WI上类似或稍高于肝实质，反相位信号下降；增强，同CT,医学影像学（第8版）,肾上腺Cushing腺瘤的影像学表现平扫CT，左肾上腺较低密度椭圆形肿块为肾上腺腺瘤，左肾上腺其余部分及右肾上腺的萎缩；增强CT，左肾上腺椭圆形肿块均匀强化；c、d.（另一例）平扫MRI，T1WI（c）和T2WI（d），右肾上腺肿块的信号强度分别类似和略高于肝实质,医学影像学（第8版）,左肾上腺Conn腺瘤CT表现平扫CT，左侧肾上腺类圆形低密度结
6、节（），直径1.8cm；增强CT，结节（）轻度强化，显示更加清楚，边缘呈薄纸样强化，左肾上腺其余部分及右肾上腺无明显萎缩,医学影像学（第8版）,（三）嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）临床与病理 源于交感神经嗜铬细胞 发生在肾上腺髓质者占90%10%肾上腺外，称副神经节瘤（paraganglioma）较大，易发生出血、坏死，恶性者可转移 可发生在任何年龄，峰值2040岁 阵发性高血压、头痛、心悸、多汗、苍白 实验室检查，24小时尿VMA定量高于正常,嗜铬细胞瘤大体标本,医学影像学（第8版）,1.肾上腺嗜铬细胞瘤CT单侧、偶双侧，圆形或椭圆形，较大（偶达10cm以上）密度小者均一。大
7、者内有低密度区；少数中心或边缘钙化灶。增强，实质部分强化明显MRIT1WI类似肌肉，T2WI明显高信号（富含水和血窦），内常有长T1短T1、长T2信号灶（坏死、出血）；增强，实体部分明显强化,医学影像学（第8版）,医学影像学（第8版）,左肾上腺嗜铬细胞瘤CT和MRI表现a、b.CT检查，平扫CT（a）示左肾上腺区有较大的类圆形肿块（），中心有大片不规则低密度区，增强CT（b），左肾上腺区肿块（）呈不均匀显著强化，中心不规则低密度区无强化；c、d.MRI检查，左肾上腺区肿块（）在T1WI上（c）信号强度稍低于肝实质，T2WI上（d）则呈明显高信号,2.肾上腺外嗜铬细胞瘤（副神经节瘤）常见于腹主动
8、脉旁、纵隔脊柱旁和膀胱壁超声：表现类似肾上腺者，但敏感度低CT：表现相应部位肿块，类圆或椭圆形，1数cm，密度均一或中心低密度；增强，实体快速、显著、长期强化MRI：冠状T2WI加抑脂，肿瘤呈明显长T2；增强，呈明显、长时间强化,医学影像学（第8版）,恶性腹主动脉旁嗜铬细胞瘤（副神经节瘤伴肝多发转移）a、b.平扫CT可见腹主动脉旁肿块，肝脏多发低密度结节为转移；c、d.MRI T2WI上，肝转移灶与原发肿瘤均为明显高信号,医学影像学（第8版）,(四）肾上腺转移瘤超声：双侧或单侧肿块，常较大，椭圆，中低回声，可有无回声区CT：双侧或单侧肿块，类圆、椭圆、分叶，25cm，密度均一或不均；增强，均一
9、或环状强化MRI：T1WI和T2WI上，分别低于和显著高于肝实质，反相位无信号下降,医学影像学（第8版）,左侧肾上腺转移瘤CT和MRI表现a、b.平扫CT，左肾上腺区类圆形软组织密度肿块（）（a）；三个月后复查，肿块（）明显增大（b）；cf.MRI检查，肿块（）在T1WI上（c）信号强度低于肝实质，在T2WI上（d）内有偏心性高信号坏死区；化学位移同相位（e）与反相位（f）比较，肿块（）信号强度无明显变化，提示其内不含脂质,医学影像学（第8版）,（五）肾上腺意外瘤病人临床上无明确内分泌症状和体征而因其他原因行腹部影像学检查时意外发现的肾上腺肿块鉴别诊断策略首先参照临床和实验室检查资料，确定该肿瘤有无功能观察肿块大小和形态学特征分析肿块的组织学进行肿块的动态增强成像核素检查，特别是PETCT检查临床处理原则功能性、疑为恶性或直径6cm的肾上腺意外瘤，需手术治疗直径在3cm以下、非功能性且无恶性表现的肾上腺意外瘤，建议定期随访直径36cm影像学诊断不明者，建议穿刺活检,医学影像学（第8版）,