1、第十章,脑血管病的介入治疗,静脉性脑血管病的介入治疗,第六节,作者:张桂莲、张茹,单位:西安交通大学第二附属医院,（一）颅内静脉及静脉窦血栓,神经病学（第8版）,是静脉性脑血管病最常见类型；静脉窦血栓的病死率高达5%15%治疗：病因+全身抗凝治疗（首选肝素及华法令）介入治疗方法经导管动脉溶栓术经导管接触性静脉溶栓术经导管机械碎栓或取栓术球囊扩张及支架置入术，等,静脉性脑血管病的介入治疗,（二）静脉窦狭窄,神经病学（第8版）,近来的研究发现，静脉窦狭窄造成颅内高压是特发性颅内高压综合征（idiopathic intracranial hypertension,IIH）的重要原因之一随着MRV及静
2、脉窦内逆行造影及测压技术的发展，静脉窦狭窄的诊断及其在IIH的作用受到关注研究发现，大于90%的IIH患者合并静脉窦狭窄介入治疗：静脉窦球囊扩张及支架置入术,静脉性脑血管病的介入治疗,（一）溶栓治疗术,神经病学（第8版）,通过导管介入技术，将微导管经颈静脉送入到颅内静脉窦血栓内，经微导管团注单剂量 溶栓药，溶解血栓中的纤维蛋白，达到溶栓目的 适应证：1）无溶栓药物禁忌证 2）病程1 周且不伴静脉窦狭窄的静脉窦血栓患者 溶栓药物：包括尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）,1.经导管接触性静脉溶栓术,静脉性脑血管病的介入治疗,神经病学（第8版）,经微导管接触性静脉溶栓术，将微导管放置于上
3、矢状窦（图A侧位，图B正位）（白箭头所示均为微导管，红箭头所示为微导管头端Mark）,静脉性脑血管病的介入治疗,神经病学（第8版）,指采用导管介入技术，沿颈动脉顺行将导管送入颅内动脉，后经导管注射溶栓药的溶栓方式 适应证：适于脑部深静脉、脑皮层静脉血栓及静脉窦溶栓不能接触到的颅内静脉窦血栓患者；需建立在静脉部分开通的基础上,2.经导管动脉溶栓术,静脉性脑血管病的介入治疗,（二）经导管机械碎栓或取栓术,神经病学（第8版）,是通过神经介入技术，采用微导丝、微导管、微球囊、可回收支架等辅助材料对静脉窦血栓进行血管内碎解或取出体外，以实现血管再通的方法。适应证：对抗凝治疗开始后症状持续加重或经溶栓治疗
4、出现新发症状性出血或入院时有意识障碍或严重颅内出血的急性及亚急性CVST患者。,静脉性脑血管病的介入治疗,神经病学（第8版）,MRI见矢状窦血栓（红箭头所示）,MRI见右侧横窦血栓（红箭头所示）,下面介绍一例静脉窦血栓实施支架取栓术的病例 56岁男，以头痛、恶心1周入院。查体无明显阳性体征。脑MR如下图，腰穿脑脊液压力400mmH2O,静脉性脑血管病的介入治疗,神经病学（第8版）,DSA示矢状窦右侧横窦乙状窦血栓,DSA示矢状窦右侧横窦乙状窦血栓,静脉性脑血管病的介入治疗,神经病学（第8版）,取栓支架取栓术（输送微导管）,经导管机械碎栓或取栓术后右侧横窦乙状窦再通，术后次日CSF压力120mm
5、H2O,静脉性脑血管病的介入治疗,神经病学（第8版）,取栓术中取出的血栓,取栓支架上附着的血栓,静脉性脑血管病的介入治疗,神经病学（第8版）,取栓术后5天复查右侧横窦乙状窦再通（右侧颈内动脉造影）,取栓术后5天复查右侧横窦乙状窦再通（左侧颈内动脉造影）,静脉性脑血管病的介入治疗,（三）球囊扩张及支架置入术,神经病学（第8版）,适应证：同时满足以下三条者慢性静脉窦血栓、经过正规药物治疗6个月，而症状无改善影像学检查发现有静脉窦局部狭窄经逆行静脉造影发现狭窄远近端压力差1012mmHg者,静脉性脑血管病的介入治疗,（一）静脉窦球囊扩张及支架置入术,神经病学（第8版）,适应证：对静脉窦狭窄，经静脉造
6、影发现狭窄远近端压力差12mmHg者下面介绍一例静脉窦狭窄的介入治疗过程,静脉性脑血管病的介入治疗,神经病学（第8版）,术前DSA示右侧横窦狭窄(正位)（红箭头所示）,术前DSA示右侧横窦狭窄(侧位)（红箭头所示为狭窄段）,术前双侧眼底照相见双侧视乳头水肿,52岁女性，以头痛半年、进行性视力下降2月入院，既往体检。查体：双侧视力分别为0.1及0.2。术前脑脊液压力为370mmH2O，眼底照相见双侧视乳头水肿,静脉性脑血管病的介入治疗,神经病学（第8版）,术中横窦狭窄远心端压力（箭头处）为18mmHg,横窦狭窄近心端压力（箭头处）为6mmHg,静脉性脑血管病的介入治疗,神经病学（第8版）,行横窦
7、狭窄处球囊扩张（箭头所示）,行横窦狭窄支架成形，术后狭窄消失，术后48h脑脊液压力降为150mmH2O,静脉性脑血管病的介入治疗,神经病学（第8版）,支架术后，横窦狭窄远心端压力（图A箭头处）7mmHg，近心端压力（图B箭头处）6mmHg，术后次日复查脑脊液压力150mmH2O,A,B,静脉性脑血管病的介入治疗,脑血管病介入诊疗并发症及其处理,第七节,作者:张桂莲、张茹,单位:西安交通大学第二附属医院,一、围手术期并发症,二、远期并发症,是指手术30d后和手术有直接联系、导致神经功能缺失症状的并发症，主要为手术血管的再狭窄,神经病学（第8版）,是指术后30d内发生的神经功能缺失症状和其他血管病
8、（如冠心病发作导致死亡）,脑血管病介入诊疗并发症及其处理,1.造影剂过敏,（一）造影剂相关并发症,（1）速发过敏反应：是指应用造影剂后1h内发生的不良反应,神经病学（第8版）,脑血管病介入诊疗并发症及其处理,（1）速发过敏反应 发病机制：主要为IgE介导的过敏反应 临床表现：表现为脸红、瘙痒、皮疹，严重者出现心律失常、心跳骤停、休克、支气管痉挛、抽搐、意识丧失、甚至呼吸停止 预防和治疗 对高危患者，可预防性应用抗组胺类药物、皮质类固醇激素 一旦发生过敏性休克，应立即首选肾上腺素注射，可于股外侧肌注射，0.30.5mg/次，必要时重复或静脉注射,神经病学（第8版）,脑血管病介入诊疗并发症及其处理
9、,（2）迟发过敏反应：是指应用造影剂后1h7d内发生的不良反应,神经病学（第8版）,发病机制：主要为T细胞介导的IV变态反应 临床表现 最常见皮肤瘙痒、各种皮疹，斑丘疹约占50%严重者可表现为Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症或血管炎 多具自限性,约75%在3d内痊愈,脑血管病介入诊疗并发症及其处理,同一患者，不同部位（图A腿部，图B腕部），应用碘佛醇后第3天出现的药物性皮炎（充血及水泡）,神经病学（第8版）,脑血管病介入诊疗并发症及其处理,预防措施有过敏史或正在用白介素-2者，应谨慎避免使用皮试中交叉反应阳性的造影剂避免使用非离子型二聚体可延时查看皮试可检测淋巴细胞转
10、化实验和药物激发实验 治疗方法可外用皮质类固醇激素，口服抗组胺药物严重者全身用类固醇激素,神经病学（第8版）,脑血管病介入诊疗并发症及其处理,2.造影剂肾病（contrast-induced nephropathy,IN）,指用造影剂后72h内血肌酐增加 25%或 0.5mg/dl（44.2mol/L），排除其他原因者。发生率为5%14%发病机制：肾缺血 造影剂对肾小管上皮细胞的毒性 自由基释放增加 造影剂阻塞肾小管，等,神经病学（第8版）,脑血管病介入诊疗并发症及其处理,临床表现：多无症状，或表现为急性肾功能不全的症状预防和治疗对单纯血肌酐升高者，手术前后应充分静脉补液加强水化减少肾毒性药物
11、，如利尿剂、甘露醇及多巴胺的应用选择合适的造影剂，如非离子型二聚体含碘造影剂尽量限制造影剂用量术后密切监测肾功能,神经病学（第8版）,脑血管病介入诊疗并发症及其处理,3.造影剂脑病（contrast-induced encephalopathy）,指应用碘造影剂后短时间内出现的精神行为异常、意识障碍、癫痫发作、肢体瘫痪等中枢神经系统损害，并排除急性脑梗死、脑出血和其他脑部疾病者 其中以皮质盲伴意识模糊最常见，发生率为0.3%2.9%发病机制：血脑屏障的破坏 与前循环比，椎基底动脉的交感神经支配相对不完整，脑血管自动调节保护能 力差 脑血管痉挛 机体的特异质反应,神经病学（第8版）,脑血管病介入
12、诊疗并发症及其处理,临床表现患者突然烦躁不安、意识模糊、抽搐对周围人及空间失去定向力，记忆障碍，视力或视野部分或完全损害各种形式的肢体瘫痪、失语、失用发热、头痛、颈部抵抗等无菌性脑膜炎表现,神经病学（第8版）,脑血管病介入诊疗并发症及其处理,3.造影剂脑病（contrast-induced encephalopathy）,预防和治疗：主要是补液、对症处理，对无禁忌证者可适当应用类固醇激素,神经病学（第8版）,右椎动脉V1狭窄术前,右椎动脉V1狭窄支架术后,右椎动脉V1术后即刻后颅窝造影剂滞留,右椎动脉V1术后15h，滞留的造影剂消失,3.造影剂脑病（contrast-induced encep
13、halopathy）,脑血管病介入诊疗并发症及其处理,4.其他罕见并发症,碘源性涎腺炎：以腮腺、下颌腺肿大为主血管源性水肿：头面部、口唇肿胀为主其他,神经病学（第8版）,应用碘佛醇后5h出现双侧颌下腺肿大(A),11h后恢复正常(B),脑血管病介入诊疗并发症及其处理,1.穿刺部位及邻近组织损伤,（二）与操作相关的并发症,包括穿刺局部血肿、动脉夹层、假性动脉瘤、动静脉瘘及腹膜后血肿等，以局部血肿最多见，发生率约6%,神经病学（第8版）,主要原因穿刺血管本身存在严重病变 反复穿刺损伤 术后压迫不当，或穿刺肢体未有效制动,临床表现穿刺部位痛性包块发生腹膜后血肿时，有腰痛，胸腰部肌肉紧张，压痛及叩击痛
14、大量出血时，可有血压下降，甚至休克,脑血管病介入诊疗并发症及其处理,神经病学（第8版）,预防和治疗细致规范的穿刺；术后加压包扎力量适度；应用血管缝合或闭合技术小血肿或小的假性动脉瘤通过有效压迫，多可缓解或消失压迫无效的假性动脉瘤可在超声引导下经皮穿刺注入促凝物质,脑血管病介入诊疗并发症及其处理,1.穿刺部位附近损伤,股动脉穿刺部位假性动脉瘤（实心箭头为瘘口，空心箭头为瘤体）,神经病学（第8版）,经局部压迫，1个月后假性动脉瘤瘘口血流消失，瘤体明显缩小,1.穿刺部位附近损伤,脑血管病介入诊疗并发症及其处理,2.脑缺血事件发作,是神经介入最常见并发症之一，发生率为3%15%包括短暂性脑缺血发作及急
15、性脑梗死,神经病学（第8版）,脑血管病介入诊疗并发症及其处理,病因及发病机制高压注射造影剂、导丝导管操作导致斑块或附壁血栓脱落操作导致血管痉挛或动脉夹层抗凝不足或导管内滴注不连续，导管内形成血凝块球囊扩张或支架置入时斑块被切割成碎屑，或其他栓子（如空气、栓塞材料）引起栓塞球囊扩张或支架释放时引起斑块挤压移位导致“雪犁效应”或穿支受牵拉闭塞低灌注；内皮损伤、支架折裂或未完全贴壁导致血小板聚集、支架内急性血栓等,神经病学（第8版）,脑血管病介入诊疗并发症及其处理,2.脑缺血事件发作,临床表现可发生于术中或术后短时间内，可因受损血管的大小、部位不同而表现各异若小血管或非重要功能脑区血管闭塞，可无症状
16、或表现为局灶性神经功能缺损，如突发一侧肢体麻木、无力或语言障碍若颈内动脉、大脑中动脉或基底动脉等大血管闭塞，患者突发意识不清、抽搐及肢体瘫痪，严重者危及生命需急诊颅脑CT排除颅内出血,神经病学（第8版）,2.脑缺血事件发作,脑血管病介入诊疗并发症及其处理,保护伞中的栓子,保护伞和捕获的栓子,神经病学（第8版）,神经病学（第8版）,右侧颈动脉C6段支架术后微栓子脱落发生的脑栓塞（红箭头所示）,脑血管病介入诊疗并发症及其处理,预防和治疗术前充分评估，35d双联抗血小板治疗；如需急诊介入，则应给负荷量抗血小板药（阿司匹林300mg 和氯吡格雷300mg）穿刺成功后术中全程全身肝素化（肝素70U/kg，急性出血性脑血管病除外）规范手术操作，导管需冲洗并持续加压滴注；严防导管内空气存在；血管入路高度迂曲或管内存在不稳定斑块者，导管应在导丝引导下缓慢推进颈内动脉起始部支架置入，可依病变状况选择近端或远端脑保护装置对富含穿支的颅内动脉狭窄，尽量选用小球囊预扩张，防止“雪犁效应”效应发生术后继续双联抗血小板治疗至少3个月一旦发现短暂性或持续性新发神经系统体征，应尽快评估治疗血管和其他血管对急性血栓形成