1、,案例分析,融合教材,1,胆管炎,2,案例分析,目录,现病史,体格检查,辅助检查,思考题,解题思路,01,02,03,04,05,现病史,3,（1）病史摘要 男性，68岁。主诉“右上腹痛伴发热40小时”。约40小时前病人无明显诱因下出现右上腹部疼痛，呈持续性胀痛，不向身体其他部位放射；伴寒战、高热，体温最高升至39；伴有恶心呕吐1次，不伴呕血黑便、腹泻、便血等症状。既往：胆囊结石5年余；胆总管结石行ERCP术后3年余。,01,体格检查,4,病人神志萎靡，精神差，查体合作。皮肤巩膜黄染，腹部平软，无肌紧张，右上腹及中上腹压痛，无反跳痛，未及明显肿块，肝脾肋下未及，肝区叩击痛，肾区无叩击痛，Mur
2、phy征（+），肠鸣音3次/分，移动性浊音（-），直肠指诊未及明显占位及包块。T：39，P：120次/分，R：19次/分，BP：80/50mmHg,02,辅助检查,（1）CT：胆总管末端结石伴胆道系统重度扩张，胆囊结石，胆囊炎。,辅助检查,6,（2）实验室检查血常规：WBC:14.31109/L，N:94.8%。肝功能：TB:88.7 mol/L，CB:69.1mol/L，Alb:32g/L，ALT:175U/L，AST:108U/L。其他炎症标志物：CRP:90mg/L，PCT：3.71ng/ml。,03,思考题,7,（1）结合已有资料，简述病人目前的诊断及诊断依据。（2）在询问病史后，应进
3、行哪些检查以进一步明确诊断？（3）简述治疗原则。,04,解题思路,8,1.结合已有资料，简述病人目前的诊断及诊断依据。（1）急性梗阻性化脓性胆管炎右上腹疼痛伴寒战、高热、黄疸，低血压和神智改变。TB，CB升高。CT见胆总管结石，胆总管扩张。胆囊结石，胆总管结石病史。（2）胆囊结石伴急性胆囊炎右上腹胀痛伴高热。肝区叩击痛，Murphy征（+）。CT可见胆囊结石，胆囊增大伴胆囊壁增厚毛糙。,05,解题思路,9,2.在询问病史后，应进行哪些检查以进一步明确诊断？（1）外科专科查体。重点检查神智状态，生命体征，评估有无休克；检查有无皮肤巩膜黄染；检查腹部情况，有无腹部压痛、肌紧张。胆囊炎早期可有右上腹
4、压痛或叩痛，梗阻化脓时甚至可扪及肿大胆囊，可出现反跳痛和肌紧张。Murphy征阳性是急性胆囊炎的典型体征。（2）实验室检查。血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶。白细胞升高程度常与感染的严重性成正比。胆道系统梗阻可引起胆红素的升高，肝功能损伤。尿常规白细胞及红细胞升高可提示尿路感染。急性胰腺炎可伴有淀粉酶的升高。（3）辅助检查。B超对肝脓肿、胆囊结石、胆囊炎及胆总管结石可提供较准确的诊断；也可探查阑尾粪石、脓肿等。泌尿系结石可见肾盂积水、输尿管扩张及结石影像。CT对实质性脏器破裂，胆道梗阻扩张，急性胰腺炎，急性阑尾炎，消化道穿孔，肠梗阻等的诊断具有重要作用。,05,解题思路,10,05,3.简述治疗原则。抗休克治疗，建立通畅的静脉通路，补充有效循环血量；必要时应用升压药物。抗生素抗感染治疗。急诊手术。胆总管切开减压，取出结石解除梗阻，通畅引流胆道；胆囊切除。全身支持治疗：止痛、解痉等。,
