1、围术期输血与血液保护围术期输血与血液保护 九江市第一人民医院麻醉科 张 杰 主 要 内 容 输血的历史 输血引发的问题 减少输血的生理基础 减少输血的措施 现代外科有 三大基础支柱 麻 醉 术 抗 菌 术 止血 输液 输血术 其中同种异体输血，对外科学和相关医学科学的发展，起到了极大的促进作用，作出了不可磨灭的贡献。一、输血的历史 1667年，法国，有记载的人类第一例输血。19世纪，英国产科医生詹姆士提出只能输人类血液。1900年，奥地利病理学家Karl发现了血型的存在。美国的拉维生（Lewisohn）试验成功了抗凝剂。输血使很多原来无法进行的手术成为可能。战争中挽救了成千上万名伤员的生命。直
2、到二十世纪末，才开始对输血的危害有了新的认识。一项权威性的报告指出，大约有66%的输血都是不正确的。近一、二十年来，大量的回顾性和前瞻性研究资料，对输血的危害性提出了很多新的看法。二、输血引发的问题 传播疾病 抑制免疫功能 血源紧张 其他 1、传播疾病 乙型肝炎 我国人群中乙型肝炎病毒携带者高达9%，约有 1亿人之多。献血员虽经严格筛选，但输血后感染乙肝者仍占0.3-1.7%，原因是：供血者处于急性潜伏期 或 乙肝病毒低含量携带者 不易检出。丙型肝炎 由于丙肝发病平均要在15周后才能检出HCV，故已感染丙肝的献血员常被漏诊，而且还有大约15%的丙肝根本不能检出。占输血后肝炎的占输血后肝炎的90
3、%。艾滋病 与他人共用注射器吸毒是血液传播的主要途径之一。另一个重要途径就是卖血与输血和使用血液制品。正规医院所用血液，献血员都经过严格的体检，还会出现感染吗？这就是所谓这就是所谓“窗口期”“窗口期”在作怪！在作怪！其它经输血其它经输血 可传染的疾病还有可传染的疾病还有 巨细胞病毒、人类巨细胞病毒、人类T淋巴细胞白血病病毒淋巴细胞白血病病毒1型、丁型肝炎、疟疾、丝虫病、黑热病、型、丁型肝炎、疟疾、丝虫病、黑热病、锥虫病、弓形体病、贝氏虫病、梅毒锥虫病、弓形体病、贝氏虫病、梅毒、等等 等。等。2、抑制免疫功能 肿瘤复发 术后感染 器官移植 输血相关性肺损伤 3、血源紧张 需血量不断增加，献血量面
4、临不足。不必要的输血太多，血源浪费严重。人们对输血传播疾病的认识远远落后，合理输血的意识远非深入人心。从1997年到2010年我国的用血量由800吨增加到4000吨。九江市平均每天需要1.2至1.4万毫升。2010年采供血量14吨。2011年九江市约16吨。4、其他 血型不合 血液污染 过敏 凝血障碍 等等 2000年，卫生部制订了临床输血技术规范 -我国第一部输血指南 2007年，中华医学会麻醉学分会制定围术期输血指南 三、减少输血的生理基础 血液稀释血液稀释 虽然 手术中红细胞的丢失使血氧载体减少 但是 机体可通过一系列生理代偿机制改善氧合 因而 有限度的血液稀释有限度的血液稀释 不仅没有
5、危害 反而有良好的作用 1、增加组织的氧合作用。增加组织的氧合作用。血粘度降低血粘度降低 全血粘度与红细胞压积呈指数相关，压积增高粘度成倍增高。所以，血液稀释后，血粘度降低，使组织获得更好的氧供。外周血管阻力降低外周血管阻力降低 血液稀释后外周血管阻力降低，血液流速加快，使血液分布更均匀，有利于组织对氧的摄取和利用。增加心排血量 血液稀释后虽然单位血容量中因血红蛋白减少而使氧含量下降，但由于血流速度加快，每搏量增多，故心排血量增加，因此氧输送量反而有所增加。氧离解曲线右移 血液稀释后氧离解曲线右移，氧离子更容易从血红蛋白中释放，使组织得到更多的氧供。2、机体有代偿机体有代偿HGBHGB下降的能
6、力下降的能力 血液稀释后虽然血浆蛋白下降 但 可 通 过 肝脏加速蛋白合成 减少蛋白分解 血管外蛋白转移入血管内 以及补给胶体溶液 来维持正常的血浆胶体渗透压 3、不明显影响凝血功能、不明显影响凝血功能 只要红细胞压积不低于2030%，术前无凝血障碍及肝功不良者，血液稀释不会对凝血功能产生明显影响。经研究，目前用于血液稀释的新一代明胶液体，大量输入也不会对凝血系统产生明显影响。4、对各重要器官的、对各重要器官的 影响影响 只要红细胞压积不低于2030%，由于血液稀释后血流改变，对心脑、肾、肺等循环均有一定的良性作用。四、减少输血的措施 大致分为：减 少 出 血 药物应用 血 液 稀 释 其 他
7、 自 体 输 血 成 分 输 血 1、减少出血 彻底止血彻底止血 控制性降压控制性降压 2、血液稀释 术中血液稀释是最常用的一种方法术中血液稀释是最常用的一种方法 又可分为：又可分为：急性等容血液稀释（急性等容血液稀释（ANH）急性超容血液稀释（急性超容血液稀释（AHH）急性等容血液稀释（ANH）在病人麻醉诱导前或后，在手术开始前将病人血液从静脉放出，保存在枸橼酸抗凝血袋中待用，同时输入3倍量的平衡液或等量的人工血浆代用品进行等容交换。采血量=病人血容量(稀释前Hct一稀释后Hct)稀释前后Hct平均值。稀释后Hct一般以2030为宜。晶体液与胶体液的优劣之争晶体液与胶体液的优劣之争 晶体液的
8、支持者强调其费用低廉、只要量足效果就好、肾功能保护、过量后再分布快等优点。胶体液的支持者则强调若要保持有效容量需大量晶体液，易导致软组织及肺水肿，而胶体液则有扩容性能高、可在血管内滞留较久等优点。目前较有说服力的观点也许是 一般情况下 可用价格低廉的晶体液 而大手术时或快速血液稀释时 可使用扩容持续时间长、效果好的 胶 体 液 当失血量超过5001000 ml以上时，可部分间断输入浓缩红细胞，使Hct 维持在2030%左右。当出血较多的手术步骤完成后，再适量补给混悬红细胞，血浆部分则以胶体液代之，如此可尽量减少全血对机体免疫功能的影响。急性超容血液稀释急性超容血液稀释（AHHAHH）在术前短时
9、间内快速输入一定量的胶体液，使血管内容量高于正常，因而使手术时实际出血相对减少的方法。注注 意意 估计术中失血量在40%以下 心肺等重要器官功能正常 有CVP、BP、HR、ECG等监测 具体方法：于手术开始前25min内快速输入胶体液15-20ml/kg，使血容量增加20%左右，必要时可给硝酸甘油等血管扩张剂，术中用胶体及晶体液保持超容，若Hct 降到25%以下时则输浓缩红细胞，术毕适当利尿。3、自体输血 自体输血可通过两种方法来实现 术前采集自体血 术中血液回收 术前采集自体血 成人体重不低于50kg 血红蛋白不低于100g/L 血浆蛋白不低于30g/L Hct 不低于30%重要器官或系统无
10、明显疾病 无血行感染或转移性疾病 估计术中失血多 具体方法：符合条件者，术前每周可采自体血12个单位（200-400 ml），采血前输入等量胶体液或 2-3倍平衡液，最多可采集4个单位，末次采血不得晚于术前3天。采血期间每日补给铁200 mg,术前复查 Hct 及血浆蛋白应接近正常。采集的血液 暂存在冰箱中 待出血较多的手术步骤完成后 再输入患者体内 术中血液回收 近年发明的血液回收机，很好的解决了这一问题，可对回收的血液自动进行过滤、洗涤、浓缩等处理，作到完全无害后再输入患者体内。理论上可使60%的术中出血得到回输。血液回收机主要功能：1、主要是把手术中的失血收集处理后，进行自体血液回输。2
11、、用于大出血病人的抢救(疾病、战争、野外作业、自然灾害等)3、术前分离自体红细胞、血小板和血浆，进行成分输血。4、可回收心血管手术、关节置换、脊柱等大手术后无污染的引流液中的血液。5、提供洗涤红细胞给特殊病人使用。血液回收机临床适应范围：1、创伤外科手术、外伤、战伤出血，2、心血管外科手术。3、血管外科大手术。4、骨科全髋置换、脊柱手术(滑椎、脊柱融合术、畸形矫正等)。5、脑外科手术。6、妇产科异位妊娠破裂大出血手术及剖腹产大出血手术等。7、腹部外科肝脾手术，门脉高压分流手术等。8、器官移植手术(心脏、肝脏等移植)。9、泌尿外科大出血手术。禁忌症：1、被严重污染的血液不能回收；2、败血症；3、
12、血液中被恶性肿瘤细胞严重污染的病例。4、成份输血 由于对受血者免疫功能造成不利影响的主要是白细胞与血浆中的成份，故只要不是明显的低蛋白血症，则应尽可能输红细胞。急性出血时的成分输血 失血量 输血种类 20%红细胞 40%红细胞普通冰冻血浆 60%红细胞新鲜冰冻血浆 75%同上血小板或新鲜全血 有 何 区 别？全血与红细胞血浆 关键的区别在于保存条件的不同！红细胞 4。C 血小板 22。C 凝血因子 20。C 由此可以看出，在全血中，根本就不可能有血小板和凝血因子。输血指征 ASA输血指南：1.Hb100g/L不必输血；2.Hb60g/L可输血；3.Hb在60-100g/L之间时，根据病人具体情况而定。卫生部2000年输血技术规范及CSA2007输血指南 手术及创伤病人：1.Hb100g/L不必输血；2.Hb70g/L输浓缩红细胞；3.Hb70-100g/L之间时，根据病人的代偿能力、一般情况和脏器病变情况决定是否输血。5、药物应用 术前使用促红细胞生成素 抑肽酶（停用）重组的因子激活物 人造携氧剂 6、其 他 动态监测 微量标本采集 保持体温 小 结 凡可输可不输血者最好不输。对手术病人，应尽可能采取认真止血、血液稀释、自体输血等办法。必须输异体血时，亦应尽可能采取成分输血。总之，最好的作法是：只有千方百计减少输血才能将输血的 危害减到最低！前提：保持HCT在2030%以上