1、LOGO 第四章 重症监护 湖北医药学院护理综合教研室 方敏 学习目标学习目标 了解ICU设置、收容和危重症的医学伦理学。了解重症监护技术的种类、肺动脉检测原理；熟悉ICU管理、治疗和监护内容、熟悉各种监护技术的主要内容；掌握重症监护技术；掌握各种监测的正常值、监测方法及对异常指标的判断。重点：重症监护技术；难点：掌握各种监测的正常值、监测方法及对异常指标的判断。重症监护-Intensive Care Unit，ICU 集中有高素质及专业经验的医护人员，应用现代医学理论，利用先进的监护设备和治疗护理手段，对危重病患者进行集中监测、生命支持，促进和加快康复的特殊救治单位。ICU的三要素三集中 是
2、重症监护医学的实践基地，它是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症患者及并发症进行全面的监护和治疗的单位。ICUICU概述概述 ICU产生于1949-1952年间。1970年，美国危重病医学学会(Society of critical care medicine)。我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会，ICU开始快速开展。加强医疗单位(intensive care unit,ICU)的救治水平和设备先进性程度，是现代化医院的重要标志，也是医院等级评定的重要标准之一，更是ICU专科护士的培训基地。LOGO 第
3、一节 ICU的设置与管理 一、ICU设置 ICU的模式：综合ICU、专科ICU、局部综合ICU；病房设置：环形、扇形和长方形；一、ICU布局设施 1、床位 床位占医院床位总数的1%2%，使用率75%；假设全年平均使用率大于85%，那么应增加床位；每床占地面积1520m。成大急救 正在接受治疗的患者正在接受治疗的患者 ICUICU床位设置床位设置 500张床以下的综合性医院应设综合性ICU；ICU床位占总床位的1%-2%，兴旺国家达2.6-4.1%；一般一个ICU 8-12张床，大型医院可设20-40张床；每张床占地不小于15m2，以20m2为宜；床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张
4、床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐，并设有设备吊塔；调节室内温度20-22，相对湿度50-60。配有单间，每床占地1520m 牵牵 引引 床床 二、病房必备设备 1、床单元 ICUICU仪器设备仪器设备 监测设备:中心监护仪、床边监护仪、脑电图机、血气分析仪、血液生化分析仪、X线机、B超机、心电图机等。治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、支气管镜、急救车等。其他 每个床头安置有氧气、负压吸引、压缩空气、多个电源插孔等。成大急救 ICU单间病房的设置单间病房的设置 德国一家德国一家ICU的病床配置
5、的病床配置 ICUICU人员设置：人员设置：医生与床位的比例为医生与床位的比例为 (1.5(1.52):12):1；护士与床位的比例要求护士与床位的比例要求 (3(34):14):1，随着，随着医学的开展和全世界对医学的开展和全世界对ICUICU的认识加深，的认识加深，ICUICU护士成为护士成为ICUICU中最重要的角色！中最重要的角色！有效获取知识的能力有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力 非语言交流能力非语言交流能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 ICU护士素质标准护士素质标准 ICU护士素质
6、标准护士素质标准 ICU护士应是本学科中技术最全面、应护士应是本学科中技术最全面、应变综合能力最强，在临床实践及护理变综合能力最强，在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护人员。科研方面起重要作用的专职监护人员。专业证专业证书书 在欧美护士毕业在欧美护士毕业后还需进行后还需进行6 6-1212个月的专业培训个月的专业培训 二、ICU管理 ICU组织领导 院长领导下的科主任负责制 实行独立与开放原那么 护士长负责ICU病房的管理工作 ICU护士是ICU的主力军 ICUICU根本功能根本功能 有心肺复苏能力 有呼吸道管理及氧疗能力 有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力 有紧急心脏临时起搏能
7、力 有对检验结果做出快速反响的能力 有对各脏器功能长时间的支持能力 有进行全肠道外静脉营养支持的能力 能熟练地掌握各种监测技术及操作技术 转送病人有生命支持的能力 规章制度 高水平的管理水平表达在严格的工作制度上。ICU病房管理制度、查房制度、会诊制度、危重患者抢救制度、交接班制度、查对制度、知情同意制度等。患者管理：入院、转入管理入院、转入管理 转出管理转出管理 转运管理转运管理 患者家属管理患者家属管理 ICU感染控制：感染控制：1.设置单间收治严重创伤、感染及免疫力低设置单间收治严重创伤、感染及免疫力低下的病人，空气净化装置。严重感染性疾下的病人，空气净化装置。严重感染性疾病必要时要隔离
8、病必要时要隔离,切断扩散途径；切断扩散途径；2.2.工作人员的管理：限制人员出入，严格更工作人员的管理：限制人员出入，严格更衣、换鞋制度；养成勤洗手习惯；衣、换鞋制度；养成勤洗手习惯；3.3.环境管理；环境管理；4.4.物品和设备消毒管理；物品和设备消毒管理；5.5.保持创面、穿刺和插管部位无菌；保持创面、穿刺和插管部位无菌；6.6.消毒效果监测。消毒效果监测。第二节 危重症病房护理工作 一、一、ICUICU收容与治疗收容与治疗 病人来源病人来源:主要来自院内住院患者主要来自院内住院患者,少数来自少数来自急诊科急诊科.收治程序：病源科室提出申请，收治程序：病源科室提出申请，ICUICU医师会诊
9、医师会诊后，病情符合转入条件的，患者及家属同后，病情符合转入条件的，患者及家属同意前方可转入。意前方可转入。ICU ICU 病人来源和收治程序病人来源和收治程序 急 诊 病 人 急 诊 科 ICU 病房 手手 术术 室室 （重大手术、严重创伤等）（重大手术、严重创伤等）外 院 重 症 病 人 重症重症 重症肺炎或感染重症肺炎或感染 术后并发症术后并发症 中毒中毒 大面积烧伤大面积烧伤 等等 院内病区院内病区 各病区重症病人各病区重症病人 并发症的治疗并发症的治疗 内科（循环呼吸内科（循环呼吸 消化等）消化等）小儿科小儿科 产科产科 外科外科 ICUICU收治对象收治对象 创伤、休克、感染引起M
10、ODS者 心肺脑复苏后继续支持 严重的多发性复合伤 理化因素所致危急病症 严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛 术后重症患者或高龄术后意外高危者 严重水电解质酸碱渗透压失衡 严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者 器官移植后监测 ICU治疗原那么:ICUICU医生对治疗负主要责任医生对治疗负主要责任,听取专科医生听取专科医生意见意见,把原发病处理交给专业医生把原发病处理交给专业医生.ICU.ICU医医生主要任务生主要任务:解决威胁患者生命的主要问题解决威胁患者生命的主要问题,全身器官功能的监测与支持全身器官功能的监测与支持.二、监护内容二、监护内容
11、:1.循环功能的监护 2.呼吸功能的监护 3.肾功能的监护 4.脑功能的监护 第三节 重症监测技术 一一、血流动力学监测血流动力学监测 是反映心脏是反映心脏、血管血管、血液血液、组织的组织的氧供与氧消耗等方面的功能指标氧供与氧消耗等方面的功能指标，为为临床患者的观察与治疗提供数字依据临床患者的观察与治疗提供数字依据，是重症监测技术的重要手段是重症监测技术的重要手段。分类分类:分为分为无创伤无创伤和和有创伤有创伤二大类。二大类。适应症：各种危重患者适应症：各种危重患者 包括包括:HRHR、BPBP、动脉血压、动脉血压、CVPCVP、肺动、肺动脉压和脉压和COCO的监测的监测.一一HRHR 1 1
12、、正常值、正常值:成人安静时成人安静时HRHR在在6060-100bpm.100bpm.2 2、临床意义、临床意义 判断心输出量判断心输出量=每搏输出量每搏输出量(SV)X(HR)HR160(SV)X(HR)HR160 bpmbpm-心室舒张期缩短心室舒张期缩短-心室充盈缺乏心室充盈缺乏-SVSV减少减少-COCO减少减少.HR.HR50 bpm50 bpm-心搏次数减少心搏次数减少-COCO减少减少.求算休克指数求算休克指数=HR/SBP(=HR/SBP(正常正常0.50.5，当，当=1=1时提示失时提示失血量占血容量的血量占血容量的20203030，11时提示失血量时提示失血量占血容量的占
13、血容量的3030-5050)估计心肌耗氧估计心肌耗氧MV02MV02：HRXSBPHRXSBP的乘积反响了的乘积反响了MV02MV02情况，正常值情况，正常值1200012000。假设。假设1200012000，心肌，心肌负荷增加，负荷增加，MV02MV02增加。增加。二动脉血压二动脉血压 Arterial bloodpressure,Bp,Arterial bloodpressure,Bp,1 1.影响血压的因素包括五方面：影响血压的因素包括五方面：COCO、循环血循环血容量容量、周围血管阻力周围血管阻力、血管壁的弹性和血血管壁的弹性和血液粘滞度液粘滞度。血压能反响循环功能血压能反响循环功能
14、，但不是唯一指标但不是唯一指标。因因为组织灌注压取决于血压和周围血管阻力为组织灌注压取决于血压和周围血管阻力两个因素两个因素，假设血管收缩假设血管收缩，阻力增高阻力增高，血血压虽高而组织血流却减少压虽高而组织血流却减少。故判断循环功能不能单纯追求较高的血压故判断循环功能不能单纯追求较高的血压，应结合多项指标综合分析应结合多项指标综合分析。动脉血压 2 2 测量方法测量方法 无创性血压监测无创性血压监测 :自动化无创伤动脉压监测自动化无创伤动脉压监测 动脉穿刺插管直接测压法：动脉穿刺插管直接测压法：有创测压方法有创测压方法 (1 1)动态测定动态测定SBPSBP.DBPDBP和和MAP,MAP,
15、以利判断心功能以利判断心功能 (2 2)便于测定血气和电解质便于测定血气和电解质 优点：对于血管痉挛优点：对于血管痉挛、休克休克、CBPCBP病人可靠病人可靠 缺点：血肿缺点：血肿、血栓血栓 动脉穿刺常用部位:桡动脉 股动脉、足背动脉 SBP：克服各脏器的临界关闭压 DBP：维持冠状动脉灌注压 MAP：反映脏器组织灌注 MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)正常值60-100mmHg,受SBP和DBP双重影响 循环监测循环监测 动脉血压的监测意义动脉血压的监测意义 有创血压监测 桡动脉桡动脉 AllenAllens test s test 正常正常51515秒秒系供血缺乏。系供血缺乏。77秒
16、为秒为Allen Allen test(+),test(+),不宜选不宜选用桡动脉穿刺用桡动脉穿刺 循环监测循环监测 动脉穿刺部位:桡动脉 股动脉、足背动脉。测压装置：套管针、配套的测压管道系统、三通、肝素液等 有创血压监测 压压 力力 换换 能能 器器 循环监测循环监测 有创血压监测有创血压监测 循环监测循环监测 动脉血压 预防动脉栓塞形成的措施：预防动脉栓塞形成的措施：注意无菌操作。注意无菌操作。减少动脉损伤。减少动脉损伤。连续或经常用肝素稀释液冲洗。连续或经常用肝素稀释液冲洗。套管针不宜太粗。套管针不宜太粗。末梢循环欠佳时，应立即拔出套管针。末梢循环欠佳时，应立即拔出套管针。导管留置时间不宜超过导管留置时间不宜超过4 4天。天。三中心静脉压三中心静脉压CVPCVP的测定的测定 循环监测循环监测 中心静脉压中心静脉压central venous pressurecentral venous pressure，CVPCVP是指血液流经右心房及上、下腔静是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为脉胸腔段压力。正常值为5cmH2O5cmH2O12cmH2O12cmH2O0.49