1、：第一作者简介：周智勇，博士，研究方向：结肠肿瘤早诊早治、肝病诊治。：通讯作者：李恕军，主任医师，研究方向：炎症性肠病及结肠肿瘤诊治。：内镜下钛夹辅助组织胶注射与球囊阻塞逆行经静脉闭塞术治疗胃底静脉曲张效果及安全性对比 网状 分析周智勇，张明君，黄 勍，刘金哲，任渝棠，蒋 绚，李恕军清华大学附属北京清华长庚医院消化内科，北京【摘要】目的 比较内镜下钛夹辅助组织胶注射与球囊阻塞逆行经静脉闭塞术（，）治疗胃底静脉曲张的疗效及安全性。方法 计算机检索 、万方数据、中国知网、中国生物医学数据库，检索所有涉及“钛夹辅助组织胶注射”、“球囊阻塞逆行经静脉闭塞”的随机对照研究、队列研究及病例对照研究，检索时
2、限为建库至 年 月 日。由 位研究者筛选文献、提取数据、评价纳入文献的偏倚风险，采用 软件进行网状 分析。结果 共纳入 篇文献，例患者。经统计发现：在预防再出血方面，成为最佳干预措施的概率为，且钛夹辅助组与 组比较，差异有统计学意义（，：）；在预防异位栓塞方面，钛夹辅助组成为最佳干预措施的概率为，但钛夹辅助组与 组比较，差异无统计学意义（，：）；在胃底静脉曲张消失方面，钛夹辅助组成为最佳干预措施的概率为，但钛夹辅助组与 组比较，差异无统计学意义（，：）。结论 与内镜下钛夹辅助组织胶注射相比，治疗在预防胃底静脉曲张再出血方面更具有优势，值得推广。【关键词】胃底静脉曲张；钛夹；组织胶；球囊阻塞逆行
3、经静脉闭塞术；网状 分析中图分类号：文献标识码：文章编号：（）收稿日期：，【】（），（，：），（，：），（，：），【】；胃静脉曲张（，）在门静脉高压患者中发生率约占，一旦发生破裂出血，治疗困难，死亡率高。文献报道最常见的 分型方法为 分型，根据静脉曲张的解剖关系分为 型。胃肠病学和肝病学杂志 年 月第 卷第 期 ，型（）：是最常见的类型，占，食管静脉曲张（，）跨过食管胃交界处向胃小弯延伸侧 ，出血率为。型（）：占，跨过食管胃交界处向胃底部延伸，出血率高于，为。型：孤立性胃静脉曲张 型（，），发生率，曲张静脉仅位于胃底，无，出血率高达。型（）：此型较少见，占，为胃底及食管外的其他部位发生静脉曲张
4、，如胃体、胃窦或十二指肠，出血率为。国内研究发现 型形态多为迂曲型，血供以胃左静脉为主，并通过奇静脉进入下腔静脉，并发胃肾分流（，）和脾肾分流（，）较少见；型主要由胃后静脉和 或胃短静脉供血，部分通过奇静脉流入上腔静脉，部分伴、；型血供主要来自胃短和 或胃后静脉，通过、分流到下腔静脉。根据 年美国胃肠病学会专家指导意见，型 的二级预防主要采用内镜下组织胶注射治疗，而 型和 型 由于常伴有（比例高达），传统的内镜下组织胶注射治疗有异位栓塞的风险，因此，对于伴有 的 型和 型，治疗首选球囊阻塞逆行经静脉闭塞术（，），仅当存在严重门脉高压相关并发症如严重腹水、重度 时，可采用经颈静脉肝内门体分流术（
5、，）。对于 破裂出血是一项安全、有效的治疗方法，研究显示其相较于组织胶注射可获得更高的止血成功率，且再出血率很低。但该项技术难度较大，在我国开展单位较少，基层尚未普及，限制了其推广应用。为降低组织胶注射过程中异位栓塞风险，近年来我国部分单位积极探索，通过胃镜直视下对胃曲张静脉的分支先行钛夹夹闭以减缓或阻断曲张静脉内血流，再行曲张静脉内组织胶注射，与经内镜组织胶注射比较，止血效果良好，且未发生明显异位栓塞事件。因此，很有必要比较钛夹辅助组织胶注射和 两种治疗手段对 的疗效和安全性，以利于指导临床决策。但目前尚缺少此类头对头的随机对照临床研究，所以我们以此为主题，搜索文献并进行网状 分析，现报道如
6、下。资料与方法 检 索 策 略 计 算 机 检 索 、万方数据、中国知网、中国生物医学数据库，检索干预措施为“钛夹辅助组织胶注射”、“球囊阻塞逆行经静脉闭塞”的随机对照研究、队列研究及病例对照研究，检索时限为建库至 年 月 日；手工检索相关参考文献以补充文献。英文检索词为：、。中文检索词为：钛夹 金属夹、组织胶 组织粘合剂、胃静脉曲张、球囊阻塞逆行经静脉闭塞。文献纳入及排除标准 纳入标准：（）研究类型：随机对照试验、队列研究以及病例对照试验；（）研究对象：因失代偿肝硬化门脉高压导致的胃底静脉曲张患者，因为止血或预防出血的目的接受内镜治疗或介入治疗；（）干预措施：设置病例组和对照组，对照组均为单
7、纯经内镜注射组织胶患者，而病例组根据研究设计不同分为钛夹辅助组织胶注射组或 组；（）结局指标：再出血率、曲张静脉闭塞率、异位栓塞率、死亡率等。排除标准：（）会议摘要、信件、病例报道及综述；（）重复发表的文献；（）动物实验；（）采用其他干预措施如静脉套扎术作为对照的研究；（）中文和英文之外语种的文献。文献筛选及资料提取由 名研究者进行文献筛选及资料提取，排除重复文献后首先阅读题目及摘要排除明显不符合要求的文献，对剩余文献进行全文阅读，明确是否符合纳入标准，对需要纳入的文献由 名研究者交叉核对是否符合标准，对不确定是否纳入的文献由第 名研究者仔细阅读后决定。纳入的文献资料包括：（）基本信息：文章题
8、目、第一作者、发表时间、国家 地区等；（）研究特征：试验组及对照组的干预措施、研究对象例数、年龄、随访时间；（）文献偏倚风险评价所需的关键信息；（）所需的结局指标：试验组及对照组再出血率、曲张静脉闭塞率、异位栓塞率、死亡率等。偏倚风险评价随机对照试验的研究质量由 位研究者使用 系统评价员手册 推荐的评估偏倚风险的工具进行评估，风险偏倚评估工具主要包括随机方法、隐蔽分组、盲法、结果数据完整性、选择性报告、研究结果、其他偏倚来源，依据偏倚风险评估准则分为“低风险偏倚”“高风险偏倚”和“不确定”，使用 绘制偏倚风险相关图表；队列研究及病例对照试验的研究质量由 位研究人员使用纽卡斯尔渥太华量表（，）量
9、表进行评估。由 个维度 个条目组成，满分为 分；评价内容包括研究人群选择 个条目（分）、组间可比性 个条目（分）、结果 暴胃肠病学和肝病学杂志 年 月第 卷第 期 ，露因素测量 个条目（分），评分 分属于高质量研究，得分越高表示偏倚风险越低，文献质量越好。由两位研究人员独立评价文献质量，并进行文献发表偏倚风险分析。每项评价内容的偏倚风险等级分为“低风险”“中风险”和“高风险”。若两位研究人员在评价过程中产生歧义，则与第 位研究人员讨论决定。统计学方法 采用 软件（，）进行数据的分析比较。运用网状 分析比较不同因素干预后的再出血率、异位栓塞率、曲张静脉消失率。选用 值及 作为二分类变量分析统计量
10、。对于所有数据采用随机效应模型处理。因为本研究缺少直接比较，网络证据未能形成闭环，故无法采用点分法检验一致性，一致性检验采用非一致性标准差（，）来检测，当 的 范围包括了，则选用一致性模型，否则选用非一致性模型。模型的收敛性采用 法潜在尺度减少因子（，）来确定。越接近，表明收敛性越好。总体来说，是可以接受的。结果 文献筛选及结果 经检索，共纳入 篇文献，共计 例患者，文献筛选流程见图，文献基线特征见表，文献偏倚风险评价见表 及图。由表可看出：篇队列研究、篇 评价 分，符合统计要求；篇随机对照试验均存在选择偏倚高风险。网络证据图各比较结果的干预措施的网络关系如图 所示。由图可见，三个干预因素间不
11、存在闭环关系。图 文献筛选流程图 ：表 纳入文献的基本特征 文献年份国家研究期限研究类型干预措施随访期限 月年龄（，岁）样本量女性评分 分 评分 分 分级 部位 等美国 等中国 钛夹 汤梦迪等中国 钛夹 梁斌等中国 钛夹 莫斌锋中国 钛夹 邢娟等中国 钛夹 胃肠病学和肝病学杂志 年 月第 卷第 期 ，续表 文献年份国家研究期限研究类型干预措施随访期限 月年龄（，岁）样本量女性评分 分 评分 分 分级 部位 孙若楠中国 钛夹 薛丹等中国 钛夹 刘淼中国 钛夹 石道宏等中国 钛夹 等韩国 等日本 等日本 等中国 注：组织胶；：随机对照试验；：病例对照试验；：队列研究。：文献中部分数据未提及。表 队
12、列研究 量表评价（分）（）文献研究人群选择暴露组代表性非暴露组代表性暴露因素确定研究时尚无观察指标组间可比性是否控制混杂因素结果测量盲法独立评价随访时间足够长随访完整性总分 等 等 等 等表 病例对照研究 量表评价（分）（）文献研究人群选择病例确定是否恰当病例的代表性对照的选择对照的确定组间可比性是否控制混杂因素结果测量暴露因素的确定采用相同方法确定两组暴露因素无应答率总分莫斌峰孙若楠刘淼 等胃肠病学和肝病学杂志 年 月第 卷第 期 ，图 纳入 研究的偏倚风险评价结果 图 各干预措施相互比较的网络关系 网状 分析结果 钛夹辅助组织胶注射与 两种治疗手段的再出血率比较：对于再出血率比较，采用 检
13、测一致性，结果显示 ，：。所有 均在 之间，表明收敛效果很好，结果稳定，因此采用一致性模型进行分析。由于再出血是负面事件，越低越好，因此排序 结果最好（见图）。在排序 中，成为最佳干预措施的概率为，且钛夹组与 组比较，差异有统计学意义（，：，见表）。钛夹辅助组织胶注射与 两种治疗手段的异位栓塞率比较：对于异位栓塞率比较，采用 检测一致性，结果显示：，：。所有 均在 之间，表明收敛效果很好，结果稳定，因此采用一致性模型进行分析。由于异位栓塞是负面事件，越低越好，因此排序 结果最好（见图）。在排序 中，钛夹组成为最佳干预措施的概率为，但钛夹组与 组比较，差异无统计学意义（，：，见表）。钛夹辅助组织
14、胶注射与 两种治疗手段的胃底静脉曲张消失率比较：对于静脉曲张消失率比较，采用 检测一致性，结果显示：，：。所有 均为，表明收敛效果很好，结果稳定，因此采用一致性模型进行分析。由于静脉消失是正面事件，越高越好，因此，排序 结果最好（见图）。在排序 中，钛夹组成为最佳干预措施的概率为，但钛夹组与 组比较，差异无统计学意义（，：，见表）。表 网状 分析的结果（）（）组别再出血率异位栓塞率胃底静脉曲张消失率钛夹组 组织胶组（）（）（）钛夹组 组（）（）（）组 组织胶组（）（）（）图 再出血率排序图（一致性模型下）（）图 异位栓塞率排序图（一致性模型下）（）胃肠病学和肝病学杂志 年 月第 卷第 期 ，图
15、 静脉曲张消失率排序图（一致性模型下）（）讨论在临床工作中，我们经常希望针对某一疾病比较不同干预措施 和 的特定效果或结果是否存在差异，然而因为伦理、经济利益等许多原因，时常缺少此类直接比较研究，但存在它们分别与干预措施 的对照试验，此时 就成为、的共同对照，可借助干预措施 来间接评价干预措施 和 的治疗效果，这就是网状 分析的基本原理。对于间接比较结果和直接比较结果的一致性，学者经过统计认为，总体而言，两种分析结果呈中等程度的一致性。因此，可以利用间接比较结果回答一部分临床关切的问题，为临床决策提供依据和参考。如前所述，对于伴有 的 型和 型，目前许多指南推荐首选治疗为，对于其疗效评价主要包
16、括胃底静脉消失率、再出血率等指标。本研究发现，相较于钛夹辅助组织胶注射，具有更低的再出血率，且差异有统计学意义（，：）。这表明 控制胃底静脉曲张破裂出血效果确定，值得临床推广。而在胃底静脉消失率方面，本研究更倾向认可钛夹联合组织胶组，但二者比较差异无统计学意义（，：），此结论尚需进一步研究证实。术后会出现一些并发症，其中短期并发症包括发热、血尿、腹痛、肺栓塞等，而长期并发症包括 加重、腹水增多等，这其中，异位栓塞是专科医师治疗胃底静脉曲张时面临的一个棘手的临床问题，它也可见于组织胶注射后，在大多数病例中，这些栓塞是无症状的，因此，全身性栓塞的真正发生率仍然未知，据 等报道，约 的病例出现症状性栓塞。我们比较了钛夹辅助组织胶注射组与 组发生症状性异位栓塞的情况，结果提示二者无差异，因为症状性异位栓塞发生为小概率事件，需要大样本人群才有可能发现差异，而本 分析中纳入的研究样本量均较小，很有可能掩盖了这种差异，因此，对于这一结果，解读需谨慎。对于钛夹夹闭胃底曲张静脉团侧枝血管后再行组织胶注射，国内学者推测其有可能降低异位栓塞的风险，认为该技术有以下优点：（）减慢血流速度，金属夹可部分或全部堵