1、2023 年 4 月国际神经病学神经外科学杂志Vol.50 No.2第 50 卷 第 2 期Journal of International Neurology and NeurosurgeryApr.2023内镜下经蝶窦垂体瘤切除术对患者嗅觉的影响方占生，吴雷南昌大学第二附属医院神经外科，江西 南昌 330000摘要：随着神经内镜及辅助设备的进步，术者对手术的认识、技能不断加深，内镜下经蝶窦垂体瘤切除术已经成为神经外科治疗该疾病的首选术式。在其发挥良好的抵近观察，广角视野的优势同时，手术路径上的副损伤，尤其是术后嗅觉功能障碍一直未能引起足够的重视。该文就可能对术后嗅觉功能产生影响的多种因素展
2、开综述分析。国际神经病学神经外科学杂志,2023,50(2):87-90关键词：垂体瘤；经鼻-蝶窦入路；神经内镜；嗅觉障碍中图分类号：R651.13 DOI:10.16636/ki.jinn.1673-2642.2023.02.018Influence of endoscopic transsphenoidal pituitary adenoma resection on olfactory functionFANG Zhansheng，WU LeiDepartment of Neurosurgery，The Second Affiliated Hospital of Nanchang Uni
3、versity，Nanchang，Jiangxi 330000，China.Corresponding author：WU lei，Email：Abstract：With the improvement in neuroendoscopy and auxiliary equipment，surgeons have gained a deeper understanding of the surgery and related skills，and endoscopic transsphenoidal pituitary adenoma resection has become the pref
4、erred surgical procedure for the treatment of this disease in the field of neurosurgery.Although such surgery has the advantages of close observation and wide-angle visual field，injury of the surgical path，especially postoperative olfactory dysfunction，has not attracted enough attention.This article
5、 reviews the possible influencing factors for postoperative olfactory function.Journal of International Neurology and Neurosurgery,2023,50(2):87-90Keywords：pituitary tumor；transnasalsphenoidal approach；neuroendoscopy；olfactory dysfunction神经内镜凭借其广视角、创伤小、操作灵活等优点，在神经外科得到了越来越广泛的应用1，尤其在垂体瘤的治疗方面，内镜下经蝶窦垂体瘤
6、切除术已经成为治疗该疾病的首选术式。但该手术的重点始终集中于肿瘤的安全、最大范围切除以及减少术后神经系统并发症等方面，对由于通道建立、黏膜处理等引发的鼻腔功能损害，尤其是嗅觉的损伤始终没有引起足够的重视。尽管这些损害不足以危及患者生命，但会对患者生活质量，尤其是在食物摄入、安全、个人卫生和性生活方面产生影响，严重者甚至诱发抑郁症的发生2。因此，明确该术式对嗅觉的影响，并不断改进手术方式以及术后鼻腔护理模式对于提高患者的术后生活质量有着极其重要的意义。1嗅觉障碍的分类根据鼻腔解剖，嗅觉感受器主要存在于被嗅黏膜所覆盖的上鼻甲与鼻中隔间的嗅裂当中，嗅觉感受器细胞的轴突直接延伸到嗅球，再经嗅束传递至梨
7、状皮质，嗅觉信息在梨状皮质处理，并传递到海马、杏仁核、丘脑内侧背核和额叶腹侧的眶额皮质3。理论上当嗅觉传导通路的任何环节被阻断时均会产生嗅觉相关的问题。从定性的角度来分析，嗅觉障碍主要有3种类型：嗅觉敏感度下 综述 基金项目：江西省自然科学基金项目（20192BAB205077）。收稿日期：2021-11-23；修回日期：2023-03-29通信作者：吴雷，Email:。电子、语音版87http:/2023，50（2）方占生，等：内镜下经蝶窦垂体瘤切除术对患者嗅觉的影响降、嗅觉倒错、幻嗅4。基于嗅觉的检测与阈值识别的定量角度分析，嗅觉障碍又可分为轻度嗅觉障碍、中度嗅觉障碍、重度嗅觉障碍及嗅觉消
8、失。而神经外科中内镜下经蝶窦垂体瘤切除术的相关嗅觉功能障碍主要是嗅觉敏感度不同程度地下降。2内镜下经蝶窦垂体瘤切除术对嗅觉的影响内镜下经蝶窦垂体瘤切除术作为一种微创手术，其目标是不仅是良好的处理病灶，同时也应是最大限度地保护鼻腔生理结构及功能的完整性。然而手术带来鼻腔组织结构的改变，包括鼻甲、鼻窦、鼻中隔、黏膜及骨质的破坏，术后瘢痕的形成，分泌物嗅区的覆盖以及炎症因子的刺激，均会不同程度地对患者的嗅觉功能带来损伤。2.1手术方式的选择对嗅觉的影响内镜下单鼻孔入路切除垂体腺瘤术是侵袭性较小的一种术式，仅通过一侧鼻腔切除肿瘤，达到保持对侧鼻腔结构完整的目的，但是仍然对患者术后嗅觉功能产生影响。Ka
9、wabata3经单侧鼻孔切除垂体腺瘤的 32 例患者中，术后1个月有4例患者出现嗅觉功能减退，术后3个月，该4例患者嗅觉功能恢复术前水平；尽管术后3个月时，又有1例患者出现嗅觉功能减退，然而在术后内镜常规检查过程中，并未发现嗅区黏膜的瘢痕、粘连等解剖结构的异常。Zeng5等评估了161例经单鼻孔切除垂体腺瘤患者的术后长期嗅觉功能，其中67.1%的患者术后出现嗅觉减退或失嗅，14.9%的患者术后存在长期的嗅觉功能障碍，通过回归分析发现，术前鼻腔疾病以及吸烟是术后出现长期嗅觉功能减退的危险因素。Baudracco6采用宾夕法尼亚大学气味识别测试（university of pennsylvania
10、 smell identification test，UPSIT）分析了经典单鼻孔入路切除垂体腺瘤对患者术后嗅觉的影响，包括内镜手术及显微镜手术，结果显示术后 6个月仅 4例患者存在正常嗅觉，且完全分布于内镜手术组；轻/中/重度嗅觉障碍平均分布于两个手术组，4例完全失嗅觉患者3例分布于显微镜手术组，1例分布于内镜手术组。Kahilogullari7同样得出了相较显微镜下经鼻蝶手术，内镜手术患者有着更好的术后嗅觉功能。不同研究组间术后嗅觉的差异可能与采用的评分量表不同有关，Kawabata3采用了T&T（Toyota and Takagi）测试和静脉嗅觉试验测定法，而Baudracco6采用了U
11、PSIT评分量表，但均证实了单鼻孔内镜下切除垂体腺瘤对患者术后嗅觉有着负面影响。目前，越来越多的手术通过开放鼻中隔后部形成双侧鼻孔入路，甚至在一些巨大垂体腺瘤中，通过切除部分筛窦，鼻甲等结构形成扩大经鼻入路。但是，入路空间的增大是以去除正常结构换取的。Li等8为增加术区的显露，在109例垂体腺瘤患者的手术过程中切除了右侧上鼻甲，而对照组的123例患者则是向外侧推挤上鼻甲扩大操作空间。所有手术均采用双鼻孔入路，术后6个月嗅觉评估结果显示，尽管上鼻甲切除组与对照组比较有着相似的味觉辨别功能，但上鼻甲切除组有更多的患者出现术后嗅觉灵敏度减退及嗅觉阈值的下降（21.6%&16.2%）。Dolci等9采
12、用康涅狄格州化学感觉临床研究中心测试（connecticut chemosensory clinical research center test，CCCRCT）在内镜下颅底手术中分析了切除中鼻甲对患者嗅觉的影响，结果显示与切除单侧中鼻甲比较，双侧中鼻甲切除并未给患者带来额外的嗅觉功能损害。林海鹏等10同样发现，内镜手术切除中鼻甲不足以对患者嗅觉产生决定性影响。Upadhyay等11研究显示内镜下扩大入路对患者术后嗅觉的影响是短期的，认为入路过程中嗅觉上皮的识别及保护是术后嗅觉恢复的关键。近年来，随着神经外科医师对内镜操作的熟练掌握以及解剖知识的进一步了解，为了减少手术入路带来的副损伤，有学者
13、尝试在减少鼻中隔骨质及黏膜破坏的基础上，采用“一个半鼻孔入路”切除垂体腺瘤，但其本质上仍然是一种折中的扩大入路。Wen等12采用该入路连续切除垂体腺瘤57例，术后2周28例患者出现嗅觉障碍，半年全部恢复至术前水平。但是，该研究仅单纯地采取主观问卷调查的方法对患者进行术后嗅觉评估。尽管研究显示扩大入路对患者嗅觉并未产生决定性的负面影响，然而手术过程中由于黏膜、骨质的处理以及可能伴随而来的嗅觉黏膜上皮损伤仍然可能影响患者术后嗅觉。2.2鼻中隔黏膜瓣对患者术后嗅觉的影响目前临床上关于内镜下经蝶窦入路的鼻中隔皮瓣类型 主 要 有 H-B（Hadad-Bassagasteguy）皮 瓣 和 救 援 皮瓣
14、11，13-14。其中，H-B皮瓣又称为带蒂黏膜瓣，是一种基于保留蝶颚动脉后支的传统黏膜瓣，该种黏膜瓣常被用于经蝶窦入路术后颅底缺损的修补，以避免脑脊液漏的发生。相较于H-B皮瓣，救援皮瓣只需要鼻中隔后上部水平切口，向两侧剥离，显露蝶骨嘴，如术中出现脑脊液漏，则进一步扩大，形成标准H-B黏膜瓣，如无脑脊液漏出现，则术后黏膜瓣复位。两种皮瓣类型的上切口设计均起于鼻中隔矢状面后蝶窦口下边界，之后绕开嗅区（沿鼻中隔最上侧下方的1 cm处操作）至中鼻甲水平，再根据实际需求，分离鼻中隔黏膜15。Majovsky等16根据鼻中隔黏膜瓣的使用情况分析了多个手术组垂体腺瘤患者术后嗅觉功能，结果显示在使用鼻中隔
15、黏膜瓣手术组中，患者术后有着更高的嗅觉功能障碍，约为14.4%。Tam等13在一项基于UPSIT的嗅觉评分，分析H-B皮瓣的使用对患者嗅觉影响的随机临床对照试验中发现，H-B皮瓣组术后6个月嗅觉功能较差，低于未使用组，这意味着使用H-B皮瓣对嗅觉存在负面影响。Seo等17的研究中也得到了相同的结果，认为H-B皮瓣的使用是导致内镜颅底手术后嗅觉受损的关键因素。此外，Upadhyay等11以及Kim等14也针对H-B皮瓣和救援皮瓣的类型对嗅觉变化882023，50（2）方占生，等：内镜下经蝶窦垂体瘤切除术对患者嗅觉的影响http:/作了分析，救援皮瓣组患者嗅觉恢复时间相较于H-B皮瓣组更快（6周
16、12周）。根据鼻腔相关解剖研究显示，嗅区主要分布于筛骨平台下方的上鼻道及鼻中隔颅底下方6 mm 内，并且不同年龄段的人群，嗅区分布也存在差异18。在大于65岁的标本中，研究者发现嗅区往往向后方延伸至蝶窦表面，轴向长度超过2 cm，垂直高度大于1 cm18。因此，在黏膜瓣获取过程中，尤其在老年患者手术过程中，可能已经造成了嗅神经的机械损伤。同时，黏膜瓣的不同制作办法也可能对患者术后嗅觉功能产生影响，Hong等19分析49例内镜下垂体瘤切除术后患者的嗅觉功能，其中19例患者使用单极电刀制作黏膜瓣，30例患者采用冷刀制作黏膜瓣，结果显示使用单极组有着更高比例的嗅觉功能减退，与Kim20等的结论一致。Kim等的研究显示电刀处理黏膜可引起处理区域76.9%的上皮缺失，而冷刀仅引起20%的上皮缺失，并认为，垂体腺瘤术后嗅觉功能障碍可能由此引发的嗅觉上皮缺失引起。然而 Puccinelli等21的研究结果与 Kim 等的研究结果不同，在Puccinelli研究的患者中，使用电刀处理组比较冷刀处理组不存在术后短期及长期的嗅觉功能减退的差异。一项带蒂鼻中隔黏膜瓣的解剖测量研究（亚裔人群）中指出，鼻中隔黏