1、 心脏除颤、复律、起搏心脏除颤、复律、起搏 Sudden Cardiac Arrest(SCA)Approximately 400,000 SCA/YR in US Approximately 544,000 SCA/YR in China Avg 1490 SCA/day in China#1 cause of adult death in the US 心脏骤停复苏成功的最重要因素心脏骤停复苏成功的最重要因素 早期早期 /有效的有效的 CPR 早早 期期 除除 颤颤（一个都不能少）（一个都不能少）心血管急救心血管急救(ECC)(ECC)系统可用系统可用“生存链生存链”概括，概括，包括四个环
2、节：包括四个环节：（1 1）早期启动）早期启动EMSEMS系统系统 （2 2）早期）早期CPRCPR （3 3）早期电除颤）早期电除颤 （4 4）早期高级生命支持）早期高级生命支持 救？救？怎么救？怎么救？“没救！”“没救！”大多数心脏骤停患大多数心脏骤停患者院前未得到任何者院前未得到任何旁观者的心肺复苏旁观者的心肺复苏 第十六章第十六章 心脏除颤、复律与起搏心脏除颤、复律与起搏 心脏的有效功能有赖于心肌纤维有规律、协同心脏的有效功能有赖于心肌纤维有规律、协同一致的收缩和舒张以及心脏传导系统正常的传一致的收缩和舒张以及心脏传导系统正常的传导。导。如果出现严重的心律失常，心排血量下降，将如果出现
3、严重的心律失常，心排血量下降，将影响重要脏器的血供，甚至危及生命。影响重要脏器的血供，甚至危及生命。对于那些用药物治疗难以纠正的心律失常，心对于那些用药物治疗难以纠正的心律失常，心脏脏除颤、复律与起搏除颤、复律与起搏是一种应急和有效的治疗是一种应急和有效的治疗措施。措施。第一节第一节 心脏除颤心脏除颤 心脏骤停的心电图表现有三种形式：心脏骤停的心电图表现有三种形式：心室纤颤、心室停搏和电机械分离心室纤颤、心室停搏和电机械分离室颤室颤是最常见的心律失常，是最常见的心律失常，约占全部心脏骤停约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前的三分之二，尤其在心脏骤停的前4分钟内，分钟内，约约90为室颤
4、为室颤 电除颤是最有效的方法电除颤是最有效的方法 早期除颤早期除颤是患者能否存活的关键，每延是患者能否存活的关键，每延迟迟1min其死亡率将增加其死亡率将增加710%心室纤颤心室纤颤 心室纤颤心室纤颤(ventricular fibrillation，VF)由于异由于异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成心肌纤维去极化不协调，心肌纤维失去协调一心肌纤维去极化不协调，心肌纤维失去协调一致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动、致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动、但无排但无排血功能血功能的状态称为的状态称为-室颤室颤 心室纤颤心室纤颤 细纤颤：细纤颤：凡心肌张力弱
5、、蠕动幅度小，凡心肌张力弱、蠕动幅度小，心电图呈不规则的锯齿状小波者心电图呈不规则的锯齿状小波者 粗纤颤：粗纤颤：心肌张力强、幅度大，心电图心肌张力强、幅度大，心电图颤波幅高大者颤波幅高大者 心肺复苏时，应力求将心肺复苏时，应力求将细颤转为粗颤细颤转为粗颤，使电除颤易于生效。（使电除颤易于生效。（如果室颤为细颤，如果室颤为细颤，应立即静注应立即静注肾上腺素肾上腺素1mg，使之变为粗，使之变为粗颤，然后电击颤，然后电击）一、心脏除颤的原理及除颤器一、心脏除颤的原理及除颤器 原理原理：选用一适当强度的电流通过心脏，：选用一适当强度的电流通过心脏，使全部心肌在瞬时内使全部心肌在瞬时内同时去极化同时去
6、极化而处于而处于不应期，抑制异常兴奋灶，消除异位心不应期，抑制异常兴奋灶，消除异位心律律 窦房结能恢复其心脏自律性最高的起搏窦房结能恢复其心脏自律性最高的起搏点的作用重新下传冲动，即可恢复窦性点的作用重新下传冲动，即可恢复窦性心律心律 同步与非同步电除颤同步与非同步电除颤 同步电除颤同步电除颤：识别：识别R波并由波并由R波触发放电的波触发放电的同同步触发功能步触发功能。（放电脉冲应落在心电图。（放电脉冲应落在心电图R波的波的下降支下降支上，因为上，因为R波下降支至波下降支至T波开始为波开始为绝对绝对不应期不应期；如落在；如落在T波波顶峰前顶峰前2030ms以内的以内的相相对不应期对不应期，即心
7、室的易损期，则电击后可能，即心室的易损期，则电击后可能引引发室颤发室颤）非同步电除颤：非同步电除颤：除颤仪的电脉冲释放与患者心除颤仪的电脉冲释放与患者心电电R波无关。波无关。适用于心室颤动，也包括心室扑适用于心室颤动，也包括心室扑动或无脉性室速动或无脉性室速 心脏除颤心脏除颤-除颤器除颤器 早期的除颤器都是交流电除颤器，心脏损伤早期的除颤器都是交流电除颤器，心脏损伤大。大。对于正常心肌，交流电电压在对于正常心肌，交流电电压在65伏特以伏特以上即有危险，上即有危险，50-60赫兹的交流电，极易赫兹的交流电，极易落于心动周期中相对不应期的积激期，诱发落于心动周期中相对不应期的积激期，诱发心室纤颤心
8、室纤颤 直流电除颤器直流电除颤器：由心电图示波仪、记录仪、：由心电图示波仪、记录仪、胸内外除颤器以及同步触发胸内外除颤器以及同步触发、电极和电源等、电极和电源等部件组成部件组成 电能强、放电时间短，所耗总电能小电能强、放电时间短，所耗总电能小 肌肉收缩较轻，身体产热量少肌肉收缩较轻，身体产热量少 携带方便携带方便 分分 类类 根据电流脉冲通过心脏的方向：根据电流脉冲通过心脏的方向：单相波除颤仪单相波除颤仪 双相波除颤仪双相波除颤仪 根据电极板放置位置：根据电极板放置位置：体外除颤仪体外除颤仪 体内除颤仪体内除颤仪 单相除颤电流方向图 单相波除颤仪单相波除颤仪 缺缺 点：点：除颤需要的能量水平比
9、较高，电流峰值除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌功能可能造成一定程度比较大，对心肌功能可能造成一定程度的损伤的损伤 对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳佳 双相除颤电流方向图双相除颤电流方向图 双相波除颤仪双相波除颤仪 优优 点：点：随经胸阻抗而变化，首次电击成功率高随经胸阻抗而变化，首次电击成功率高 选择的能量较小，电流峰值较低或相对选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”对心肌功能的损伤轻微“恒定”对心肌功能的损伤轻微 电复律电复律/除颤的操作程序除颤的操作程序 经典的经典
10、的123步骤步骤 1 选择能量选择能量 2 充电（充电（CHARGE)SYNC ON/OFF 同步同步 按下按下CHARGE后，可以增减能量水平。后，可以增减能量水平。3 放电（放电（SHOCK）30S内不按内不按SHOCK或电极板上的电击按钮，或电极板上的电击按钮，或按下或按下DISARM（解除）可解除能量（解除）可解除能量 自动体外除颤仪自动体外除颤仪（Auto External Defibrillators,AED）先进可靠的电脑化仪器，先进可靠的电脑化仪器，使用声音和视频来指引普使用声音和视频来指引普 通施救者和医务人员对室通施救者和医务人员对室 颤和无脉搏型快速心律失颤和无脉搏型快速
11、心律失 常患者进行除颤常患者进行除颤 优点：全自动，无需调整优点：全自动，无需调整能量，方便使用能量，方便使用 缺点：不能调整能量（小缺点：不能调整能量（小儿使用的问题）儿使用的问题）Chicagos OHare Airport,If you go to Chicago stay in the airport cardiopulmonary cardiopulmonary resuscitationresuscitation (CPR)(CPR)胸外心脏按压胸外心脏按压 CPRCPR 开胸心脏按压开胸心脏按压 两手手指跷起两手手指跷起(扣在一起扣在一起)离开胸壁离开胸壁 频率：频率：至少至少1
12、00bpm(120bpm)深度：成人：深度：成人：至少至少5cm，或，或至少胸廓前后径的至少胸廓前后径的1/3，婴儿：婴儿：至少至少4cm，儿童：，儿童：至少至少5cm（10cm；病人四周不应与人或金属物病人四周不应与人或金属物 体接触体接触（患者去除假牙；导电物质不得连接患者去除假牙；导电物质不得连接）4、暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮除暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮除 颤，颤，观察观察ECG，继续行心肺复苏术，继续行心肺复苏术 5、1分钟后若室颤持续存在，可将电能增至分钟后若室颤持续存在，可将电能增至5J/kg，再次除颤和用药再次除颤和用药 一般一般首次首次除颤电能成人
13、为除颤电能成人为200J，第二次，第二次300J，第三次，第三次加至加至360J；小儿为；小儿为l2J/kg 逐渐增加能量目的是既增加成功的可能性，又尽量降低电逐渐增加能量目的是既增加成功的可能性，又尽量降低电击损伤击损伤 心脏除颤的注意事项心脏除颤的注意事项 6、遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需、遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需考虑和纠正考虑和纠正诱发室颤的原因诱发室颤的原因及及影响除颤效果的因影响除颤效果的因素素：(1)室颤时间长短室颤时间长短 (2)心肌心肌缺血缺氧缺血缺氧的程度的程度 (3)内环境紊乱内环境紊乱，如酸中毒、低钾或高钾血症，如酸中毒、低钾或高钾血症 (4)心脏
14、大小和体重，可能与电击能量有关心脏大小和体重，可能与电击能量有关 (5)电极局部的阻抗电极局部的阻抗 积极有效的心脏按压、肾上腺素的应用、纠正酸中毒等措施有助于提高电除颤的成功率。2010心肺复苏程序的重大改变心肺复苏程序的重大改变 ABCCAB 2010新新 2005旧旧 胸外按压（胸外按压（C）开放气道（开放气道（A）人工呼吸（人工呼吸（B）开放气道（开放气道（A）人工呼吸（人工呼吸（B）胸外按压（胸外按压（C）WHY?胸外按压胸外按压最简单最简单 开放气道和人工呼吸需要程序复杂，实开放气道和人工呼吸需要程序复杂，实施起来准备时间过长，耽误抢救最佳时施起来准备时间过长，耽误抢救最佳时机。（
15、脱衣服，仰头）机。（脱衣服，仰头）胸外按压容易实施胸外按压容易实施 便于抢救人员通过电话进行指导便于抢救人员通过电话进行指导 CAB顺序能使顺序能使CPR更早的开始更早的开始 胸外按压胸外按压最有效最有效 单纯胸外按压与传统单纯胸外按压与传统CPR的存活率相近，的存活率相近，或略有增加（基于很多人不会人工呼吸）或略有增加（基于很多人不会人工呼吸）在心脏停止的最初几分钟，患者仍有氧在心脏停止的最初几分钟，患者仍有氧气存留在肺和血液里，及早开始胸外按气存留在肺和血液里，及早开始胸外按压，可以提早促进血液循环到患者的大压，可以提早促进血液循环到患者的大脑和心脏脑和心脏 气道通畅，胸廓的回弹可以带来轻
16、微的气道通畅，胸廓的回弹可以带来轻微的呼吸呼吸 胸外按压胸外按压最易接受最易接受 你愿意给他做你愿意给他做“嘴对嘴呼吸”“嘴对嘴呼吸”吗？吗？CAB会鼓励会鼓励更多施救者更多施救者立即实施立即实施CPR！新指南更强调胸外按压，弱化人工呼吸新指南更强调胸外按压，弱化人工呼吸 对经过培训以及未经培训的施救者，都要强调对经过培训以及未经培训的施救者，都要强调胸外按压胸外按压 未经培训的施救者实施单纯胸外按压的（仅按未经培训的施救者实施单纯胸外按压的（仅按压压)心肺复苏心肺复苏 医务人员仍建议同时给予按压和通气医务人员仍建议同时给予按压和通气 长时间的心跳骤停，呼吸仍然很重要长时间的心跳骤停，呼吸仍然很重要 （能呼吸尽量还是要呼吸）（能呼吸尽量还是要呼吸）CPR（30:2）准备准备AED或或除颤仪除颤仪 电击电击 5个个CPR循环循环（30:2）判断判断心律心律 电击电击 5个个CPR循循环环（30:2）判断判断心律心律 电击电击 1.电击前的电击前的CPR可以给室颤心脏供应部分能量可以给室颤心脏供应部分能量 2.停止按压和执行电击之间的时间间隔与除颤成停止按压和执行电击之间的时间间隔与除颤成