1、第 125 页2023/6 （下）总第413期基于公立医院绩效考核的病案管理数据统计及改进策略文/天津医科大学总医院病案统计科张楠王勇为了进一步深化公立医院改革，推动建设现代管理制度，国家层面提出加强考核三级公立医院工作绩效的要求。随着国家三级公立医院绩效考核的开展及DRG/DIP支付方式的逐步实施，病案首页数据质量的重要性已经被提升到无可替代的高度，关系到医院医疗水平、医疗质量、综合实力、区域影响力等多方面。病案首页作为一种支撑体系，需要不断加强以电子病历作为核心的医院信息化建设工作，根据国家规范对病案首页进行填写，加强临床数据规范化、标准化管理。住院病历归档的准确性与时效性管理在病案管理工
2、作中尤为重要，对病案首页数据的真实性、准确性和及时性起到决定性作用。而规范病案首页是有效保证医疗机构评审评价、DRG支付改革、绩效考核与院内管理公平性、准确性和科学性的基础性条件，也是当前中国各大医疗机构需要重点关注和解决的问题。本次研究主要以天津市某三甲综合医院2018年至2021年病历质量主要指标为数据基础，统计分析病历归档管理制度的成果及缺陷，并提出针对性改进措施。一、管理制度出台背景及主要内容（一）出台背景。住院病历的归档时间多年来一直是病案管理工作中的顽疾。部分临床医生对病历书写质量及归档时间的不重视，造成病历无法及时回归、不合格病历没有及时修改。在三级公立医院绩效考核的要求下，每月
3、15日必须完成上月出院病历首页数据上传工作。这就要求住院病历必须及时回归，经总检审核的不合格病历必须及时修改，否则就会影响病案首页的数据质量。为提高住院病案首页数据的准确性和时效性，在规定时间内高质量完成病案首页数据上传，完成三级公立医院绩效考核，同时为DRG/DIP支付奠定数据基础，天津市某三甲综合医院在2019年底制订实施住院病历归档工作管理规定，对住院病历归档工作采取奖罚措施，加强病案归档流程管理。（二）主要内容。按照住院病历闭环式管理流程（见图1所示），该管理制度主要把控以下两个环节：一是病历由临床科室回归病案科的时长；二是经病案科总检医师审核为不合格的病历，临床医师的修改时长。这两项
4、时长构成住院病历归档的时间因素。该项管理制度主要内容包括：病历回归病案科的时长从患者出院日算起不得超过9个自然日；不合格病历修改时长自总检医师审核之日算起不得超过2个工作日；对于全月满足以上两项要求的经治组给予绩效奖励，对于全月全科满足以上两项要求的临床科室，给予科室主任绩效奖励，对于无理由违规（病历因纠纷封存等）的经治组予以经济处罚。此项奖惩制度旨在保证绝大部分病历能够在11天内合格归档，确保归档之后的病历编码及数据上传及时完成。本文主要对比分析此项管理规定实施前后的病历回归时间与病历缺陷率统计数据，总结取得的成果，分析存在的缺陷，并提出有针对性的整改措施，以进一步加强病案管理，提高病案首页
5、数据质量。二、资料来源与研究方法（一）资料来源。天津市某三甲综合医院2018年至2021年的住院病历缺陷率、病历回归时间及7日内病历回归率等相关数据。【摘要】本文以天津市某三甲综合医院2018年至2021年病历质量主要指标为数据基础，分析病历归档管理制度的成果及缺陷。病历归档工作管理制度需要在病历书写规范及病案首页填写规范培训、临床科室质控医师的权责利方面给予制度支持，从而加强病历质量管理，提高病案首页数据质量。【关键词】病历归档管理；数据统计；绩效考核；改进策略图1病历归档工作闭环式管理流程调研工作Research work第 126 页2023/6 （下）总第413期（二）研究方法。根据该
6、院住院病历归档工作管理规定的执行时间，以2019年12月为界，进行前后数据对比，分析该管理规定的执行效果；通过2021年该院各临床科室的病历缺陷率分析该院病历质量现状。三、结果根据数据统计及分析，可以得出以下两个结论：（一）病历归档时效性与病历质量之间的矛盾。根据上述数据显示，自2019年12月住院病历归档工作管理规定执行之后，病历回归时间明显缩短，7日内病历回归率显著提高，病案首页数据在制度管理之下能够保证及时提交，确保首页数据的时效性。但与此同时，病历缺陷率有所上升，不合格病历占比增加，病历返修率提高，病历质量存在隐患。表1该院34个临床科室2021年病历缺陷率排名名次科室病历总数（份）缺
7、陷病历（份）缺陷率（%）1骨外科3149115436.62泌尿外科3475126436.43心血管外科89132035.94肺部肿瘤外科4421131029.65普通外科9409271728.96心胸外科165246728.37妇科352798127.88儿外科53714627.29耳鼻喉科199038319.210口腔科65012118.625急诊医学科20171839.126全科医学科625548.627皮肤性病科900667.328康复医学科562386.829风湿免疫科27651585.730感染科427245.631肾脏内科43862435.532儿内科28101294.633核医学
8、科1240262.134保健医疗部2943602.0（二）内科科室与外科科室在病历质量方面的差距。根据表1数据显示，在该院34个临床科室中，2021年病历缺陷率较高的前10名科室均属于外科科室，而病历缺陷率较低的前10名科室均属于内科科室。内科科室与外科科室在病历质量方面存在较大差距。究其原因，主要是外科科室的住院病历涉及围手术期，项目内容较多。在同样的归档时限要求下，外科科室的病历质量水平明显低于内科科室，仍有很大的提升空间，需要有针对性地加强专项培训。（三）总体情况。主要可以将病案首页质控分成非编码质控与编码质控两个部分，而诊断编码、手术及操作编码以及其他诊断编码的准确性会对DRG公正性、
9、准确性造成直接影响，进而导致权重值受到影响，还会在一定程度上影响医院治疗疑难病例的能力。非编码则受到患者年龄、疾病严重程度、治疗方式、住院天数、转归及资源消耗等因素的影响，如果填写错误同样会对权重值造成影响。四、病历归档工作管理规定存在的缺陷（一）重时效，轻质量。由统计数据可见，该院住院病历归档工作管理规定的执行对病历回归的时效性和病案首页数据的及时性给予了充分保证，从根本上改变了临床科室长期以来延迟回归病历的状况，确保病案首页数据及时上传。但在病历质量方面，该规定并没有加大管理力度，临床医师在快速完成病历的同时，病历书写质量没有得到有效保证，致使病历缺陷率有所上升，不合格病历修改的重复劳动增
10、加。（二）重临床，轻质控。该院按照住院病历归档工作管理规定，旨在要求临床科室各级医生及时完成病历书写和提交，并没有对临床科室病历质控医师提出相应的职责要求，也没有给予相关奖惩措施，使得临床0.010.020.030.040.050.060.070.080.090.0100.02018年上半年2018年下半年2019年上半年2019年下半年2020年上半年2020年下半年2021年上半年2021年下半年病历缺陷率（%）病历回归时间（天）七日内病历回归率（%）图2该院2018年至2021年病历管理主要指标折线图第 127 页2023/6 （下）总第413期科室病历质控医师的作用大大降低。病历快速回
11、归，质控医师又多为兼职，无法保证对病历质量的监督把控，这是病历缺陷率升高的原因之一。五、分析缺陷原因（一）临床医师首页填写不规范。临床医生书写病例书时所涉及方面相对较多，例如文字修养、书写表达能力、法律意识、临床实践经验、医学专业知识水平、书写态度、对病历书写规范规章制度熟知及执行情况。临床医师欠缺工作责任心，缺乏认真谨慎、实事求是的科学态度，医学理论掌握不扎实，均会降低病历首页质量，进而导致病例归档受到影响。（二）医院管理方面。医院不够重视临床病历首页填写情况，缺乏处罚和考核力度，并未明确落实相关责任，缺乏专项工作培训，病案首页存在预警系统不完善、信息系统逻辑设置不完善等相关因素。（三）编码
12、员方面。编码员并不是临床医学专业毕业生，缺少组织胚胎学、内外科、生理生化、解剖学、临床医学相关知识储备量，导致错误理解病例、疾病诊断、手术或者操作造成错误编码情况。部分编码员并未准确掌握手术分类和疾病分类，不能及时对各类疾病分类进行复习，导致出现编码错误。（四）病案统计科管理方面。医院病案统计科并未建立良好的质控编码体系，编码组以及编码员并未建立良好的自查质控体系。病案统计科不重视数据管理情况，并未定期召开培训会、知识讨论会等，导致科室内部未形成良好的继续学习氛围。六、归档管理工作改进策略（一）加强病案首页填写规范培训。对于住院病历闭环管理中涉及病历质量的每一个环节，都需要加强培训，通过多种渠
13、道及时更新对病历书写规范及病案首页填写规范的理解和掌握，以此保证病历书写质量，提高病案首页数据质量。1.培训对象与培训内容。（1）病案统计科总检医师、编码员。接受国家卫健委、天津市卫健委、天津市病案质控中心等层面组织举办的病历书写规范及病案首页填写规范培训，实时更新填写规范要求。根据编码人员所负责的科室为其详细讲解相关科室疾病特点、出现错误率较高问题的共性，并要求编码人员做好登记，对其进行分析和总结。告知编码人员需要详细和编码正确率，工作中及时寻找相应的问题，及时提出疑惑。展开专业领域培训，要求医院编码员可以熟练掌握手术分类与ICD-10编码原则以及主要诊断的选择原则，不可以盲目按照医生所写的
14、顺序随便录入编码。还需不断加强培训编码员的临床专业知识，指导其阅读病例，根据实际情况开展编码，起到审核临床医师填写病历记录和手术报告的效果，降低诊断编码和手术编码错报率和漏报率。（2）临床科室质控医师。由医务处病案统计科组织安排总检医师针对临床科室质控医师进行病历书写与病案首页填写规范培训，强调病历审核过程中的重点难点，降低病案缺陷率。（3）临床科室三级查房医师。由医务处病案统计科组织安排总检医师、编码员针对一、二、三级医师进行病历书写与病案首页填写规范培训，讲解首页填写的主要原则及要点，重点强调诊断、手术的选择、排序和编码，有效提升病案首页上传的数据质量。2.培训方式。（1）该院病历书写规范
15、（修订版）。根据国家卫健委、天津市卫健委最新病历书写规范的要求，制订及下发该院病历书写规范（修订版），供各临床科室参照学习。（2）DRG/DIP“口袋书”。病案统计科总检医师、编码员团队根据DRG/DIP支付方式的要求为各临床科室编写“口袋书”，作为病案首页诊断、手术的填写和编码的依据。（3）录制病历书写与病案首页填写规范相关培训视频。在新冠疫情常态化防控情况下，为减少聚集，病案统计科总检医师录制相关培训视频讲解病案首页填写主要原则及要点，下发至各科室。（4）下发培训课件。病案统计科总检医师、编码员制作有针对性的培训课件，对每个科室针对其主要病种、手术以及存在的主要问题进行讲解。3.培训预期效
16、果。通过病历书写与病案首页填写规范培训，使全院临床科室各级医师明确病历书写与病案首页填写过程中的主要原则、各科室所存在的特异性问题、容易疏漏之处，让科室质控医师知晓病历的审核重点，有效降低病历缺陷率，特别是病案首页缺陷率。（二）强化临床科室质控医师对病案质量的把关作用。根据该院医疗指标显示，每月出院人数均保持在较高水平，病床使用率稳步提升，平均住院日逐渐缩短。公立医院绩效考核对病案首页数据的要求除了准确性以外，时效性也是非常重要的方面。这就需要临床科室质控医师对病案质量严格把关，降低病案首页填写的错误率、返修率，以保证数据上传的及时性。医院可根据每月每个临床科室的病历缺陷率给予临床科室质控医师一定的绩效奖励，低于10%的临床科室质控医师获得相关绩效奖励，以激励质控医师在病案归档前把控书写质量，降低返修率，增强病案首页数据的时效性，从而使病案首页数据质量得到提升。（三）深层次开发完善病案首页系（下转第146页）档案工作archives work第 146 页2023/6 （下）总第413期此基础上，还需要进一步约束和规范电子健康卫生档案的隐私管理工作，强化相应法律法规的实施力度，明确医院