1、现代实用医学2023 年 5 月 第 35 卷 第 5 期 685 病例报告宫颈癌术后合并不孕症经体外受精-胚胎移植技术顺利分娩 2 例报告并文献复习梁坤，李洁，周黎明doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2023.05.039【中图分类号】R711.6【文献标志码】B【文章编号】1671-0800(2023)05-0685-02基金项目：宁波市首批市级医疗卫生品牌学科（PPXK2018-06）；浙江省医药卫生科技计划项目(2023KY1122)作者单位：315012 宁波，宁波市妇女儿童医院通信作者：梁坤，Email：随着生殖医学发展，生育力保存技术及体外受精-胚胎移植技
2、术（IVF-ET）日益成熟，对有生育要求的早期宫颈癌患者，可以实施保留生育功能治疗方案结合 IVF-ET 来实现生育愿望。本文拟回顾性分析 2 例宫颈癌术后合并不孕症经 IVF-ET 顺利分娩患者的临床资料，以总结其临床特点，报道如下。1病例病例 1。患者女，30 岁，月经初潮 13 岁，平素月经规律，周期 30d，经期 7d，量适中，无明显痛经。生育史孕 1 产 0，2015 年人工流产 1 次。2016 年 4 月体检发现“宫颈病变”，因尚未生育，行“腹腔镜下广泛子宫颈切除术+盆腔内异病灶电凝术+肠粘连分离术”，术后诊断：宫颈癌IB1期，盆腔子宫内膜异位症。术后定期随访，一直未见异常。后同
3、居，性生活正常，1 2 次/周，未避孕未孕至今。B 超监测排卵提示有排卵，指导同房未孕。2020 年 9 月为求试管助孕来本院生殖中心就诊。妇科检查见宫颈口挛缩，呈针尖样小孔，行胚胎预移植术，术中宫颈探针可进入小孔，无法通过宫颈内口。2020 年 10 月行“宫腔镜下探查术+宫颈粘连分解+内膜活检术”，术中见宫颈粘连（轻度）。术后探针进入顺利。2020 年 12 月经促排治疗、取卵、受精，共获得胚胎 10 枚，冷冻保存。2021 年 5 月复苏周期移植 1 枚囊胚，移植后 14 d 测血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）提示妊娠，移植后 24d 超声检查提示宫内早孕。孕期建围产期保健册，定期产检，
4、未见异常。孕 30+6周，因“阴道流液”，考虑未足月胎膜早破，行“子宫下段剖宫产术+宫腔球囊填塞术”，术中见胎盘与子宫壁部分粘连，予子宫后壁部分植入，手术过程顺利。新生儿情况：男，体质量1810 g，身长42cm，Ap-gar 评分 1 min 9 分，5 min 9 分。考虑新生儿为早产儿、低出生体质量儿，经清理呼吸道，常压给氧后肤色转红，有气促，伴呻吟气促，入新生儿重症监护病房（NICU），予抗感染、辅助通气及营养治疗，期间患儿精神、反应可。于生后 24d，患儿纠正胎龄 34+2周，体质量 2.24 kg，奶量 29 ml，2 h/次，未吸氧下呼吸平稳，临床症状改善，一般情况尚可，各项生命
5、体征正常，遂出院。定期随访至今，生长发育情况良好。病例 2。患者女，34 岁，月经初潮 12 岁，平素月经规律，周期 28d，经期 3d，量适中，有轻度痛经，不影响日常生活工作。生育史：无。与夫同居 5 年，性生活正常，1 2 次/周，未避孕未孕。2020 年 6 月因“宫颈 CIN级”本院行“宫颈锥形电刀切除术”，术后病理：宫颈浅表浸润性鳞状细胞癌，浸润深度0.1 cm，6 点外切缘见高度鳞状上皮内病变（HSIL），8 点 HSIL 距侧切缘 0.05 cm，其余切缘未见病变累及。于 2020 年 9 月再次行宫颈锥切术及宫颈管搔刮术（ECC），病理提示未及病变累及。术后诊断：宫颈癌 IA1
6、 期。后定期复查人乳头瘤病毒（HPV）及薄层液基细胞学检查（TCT）无殊。2021 年 5 月因“双侧输卵管积水、原发不孕”本院行“腹腔镜下盆腔粘连分解+双侧输卵管造口成形术+双侧输卵管离断+盆腔子宫内膜异位症电灼+宫腔镜检查+内膜活检”。后试孕未孕。为寻求助孕来本院生殖中心。妇科检查见宫颈呈锥切后改变，胚胎预移植术顺利。后行促排卵治Modern Practical Medicine,May 2023,Vol.35,No.5 686 疗，取卵，共获卵 14 枚，形成 6 枚胚胎。移植 1 枚囊胚，移植后 14d测血HCG提示妊娠，移植后 24d 超声检查提示宫内早孕。孕期建围产期保健册，定期产
7、检，行无创 DNA 检查提示低风险，口服葡萄糖耐量试验 5.34 9.93 7.46 mmol/l，诊断“妊娠期糖尿病”，予饮食及运动控制血糖，自诉血糖控制尚可。孕39+5周行催产素针静滴引产，孕40周，因宫口开2.5 cm已近6h无进展，先露高浮，考虑“相对头盆不称”行硬膜外麻醉下“剖宫产术，子宫下段横切口”，手术顺利。新生儿情况：女，体质量4230g，身长51cm，Ap-gar 评分 1 min 9 分，5 min 10 分。一般情况良好，各项生命体征正常，定期随访至今，生长发育情况良好。上述2例患者均定期随访至今，生活及工作与术前无异，各项检查未见明显异常，尚未发现肿瘤复发。2讨论随着宫
8、颈癌筛查技术的不断改进及普及，越来越多的宫颈癌早期患者被筛出，且呈年轻化趋势。宫颈癌行根治性子宫切除术、化疗及放射治疗均可对患者生育力造成不可逆的损伤，对于有生育要求、甚至合并不孕症的宫颈癌患者，如何安全有效的进行生育力保存及IVF-ET助孕，是目前生殖医生关注的焦点。宫颈癌分期不同，治疗方案不同。根据国际妇产科联盟（FIGO）2018 宫颈癌分期系统1，A1期、A2期、B1期（肿瘤直径0.2cm）及B2期（0.2cm肿瘤直径0.4cm），可行保留生育功能手术。且需患者具有强烈的保留生育器官和功能的愿望，并具备生育潜力，充分知情同意后方可实施2。FIGO A1 期患者可行宫颈锥切术，宫颈锥切术
9、需达到切缘阴性，切缘阳性者则选择重复宫颈锥切术，以保留生育功能。更高分期的 FIGOA2 期、B1期和B2期患者可行广泛性宫颈切除术+淋巴结清扫保留生育功能。保留生育力的手术，为患者日后妊娠创造了条件，但亦有手术相关的不良反应需与患者着重讨论及共同应对。（1）生育功能下降。我国 10%12%的育龄期女性患有不孕症3。即使是保留生育功能的宫颈癌手术亦会影响女性生育功能，可能与宫颈HPV 感染后上行感染致输卵管病变，影响精子卵子运输，宫颈组织坏死，粘连、宫颈黏液分泌减少影响精子进入宫腔等有关4。对于有生育要求的宫颈癌术后患者，应鼓励其积极备孕。而合并不孕症的患者，应积极考虑 IVF-ET 助孕5。
10、本研究 2 例患者均于宫颈癌术后，积极试孕未果。1 例发生宫颈口粘连，1 例发生输卵管炎症，均需通过 IVF助孕实现妊娠。但 IVF 治疗的安全性亦是关注的要点，尤其是超促排卵是否会增加肿瘤复发的风险，目前尚存在争议。本研究 2 例患者目前尚未发现宫颈癌复发，但亦需长期随访。（2）早产预防及处理。手术切除宫颈组织，不可避免的造成宫颈管缩短，从增加流产、早产及胎膜早破等风险6。孕期需监测残留宫颈长度和宫颈内口扩张情况，或可行宫颈环扎术。本研究 1 例患者发生未足月胎膜早破，可能于宫颈锥切，支撑功能缺失有关，早产不可避免。综上所述，IVF-ET助孕技术及保留生育能力手术为有生育要求的宫颈癌患者带来
11、了生育的希望，但其有效性和安全性，还需要大样本的研究。利益冲突所有作者声明无利益冲突参考文献1KOH W J,ABU-RUSTUM N R,BEAN S,et al.Cervical can-cer,Version 3.2019,NCCN clinical practice guidelines in onco-logyJ.J Natl Compr Canc Netw,2019,17(1):64-84.2中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤(学组)专业委员会,中国妇幼保健协会生育力保存专业委员会,熊光武,等.早期子宫颈癌保留生育功能手术的中国专家共识J.中国微创外科杂志,2021,21(8
12、):7.3黄卫玲,邓春山,兰斓,等.广州增城地区育龄女性不孕症流行病学调查J.中国实用医药,2020,15(3):174-175.4JAKOBSSON M,GISSLER M,SAINIO S,et al.Preterm deliv-ery after surgical treatment for cervical intraepithelial neoplasiaJ.Obstet Gynecol,2007,109(2):309-313.5ZAPARDIEL I,CRUZ M,DIESTRO M D,et al.Assisted repro-ductive techniques after f
13、ertility-sparing treatments in gynaecolog-ical cancersJ.Hum Reprod Update,2016,22(3):281-305.6BENTIVEGNA E,MAULARD A,PAUTIER P,et al.Fertilityresultsandpregnancyoutcomesafterconservativetreatment ofcer-vical cancer:a systematic review of the literatureJ.Fertil Steril,2016,106(5):1195-1211.收稿日期：2023-01-09（本文编辑：钟美春）