1、按摩与康复医学 2023年第14卷第8期 Chinese Manipulation and Rehabilitation Medicine,2023,Vol.14No.8临证经验班文明补肾开窍法治疗卒中后认知障碍经验班文明补肾开窍法治疗卒中后认知障碍经验*孙悦，班文明，刘秀芳，倪代梅，尹慧敏（安徽中医药大学附属太和中医院，安徽 阜阳 236607）摘摘要要 卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment,PSCI）是指由于多种因素导致脑卒中发生后6个月内出现的记忆力、反应能力等减退的一系列综合征。班文明教授临床研究认为中风后脑府痰浊阻滞、髓海失充而致窍闭神匿、
2、脑神失用是认知障碍发生的主要病机，提出以补肾开窍法为治疗原则，使肾精充足、瘀化痰消、脑窍清明，从而改善痴呆症状。关键词关键词 卒中后认知障碍；补肾开窍；班文明；名家经验 中图分类号中图分类号 R R259259 文献标识码文献标识码 B B 文章编号文章编号 10081008-18791879(20232023)0808-00450045-0303DOIDOI：1010.1978719787/j/j.issnissn.10081008-18791879.20232023.0808.013013Ban Wenmings Experience in Treating Cognitive Impai
3、rment after Stroke Based on Tonifying Kidney and Opening OrificeBan Wenmings Experience in Treating Cognitive Impairment after Stroke Based on Tonifying Kidney and Opening OrificeSUN Yue,BAN Wen-ming,LIU Xiu-fang,NI Dai-mei,YIN Hui-min(Taihe Hospital of Traditional Chinese Medicine,Anhui University
4、of Traditional Chinese Medicine,Fuyang,Anhui 236607)AbstractAbstractPost-stroke cognitive impairment(PSCI)refers to a series of syndromes in which memory and reaction ability decline within 6 months after stroke due to a variety of factors.According to professor BAN Wenmings clinical research,the ma
5、in pathogenesis of cognitive impairment afterstroke is the block of phlegm turbidity in the brain,and the apraxia of the brain caused by the loss of the medulla sea.He puts forward the treatmentprinciple of tonifying the kidney and opening the orifice,which can make the kidney essence sufficient,the
6、 phlegm and the brain orifice clear,so asto improve the symptoms of dementia.KeywordsKeywordscognitive impairment after stroke;tonifying kidney and opening orifice;Ban Wenming;famous experts experience研究表明，我国卒中的发病率以每年8.7%的速度上升，其幸存者常见认知功能障碍，临床表现为记忆障碍、定向力、计算能力减退等，还可伴随情感行为障碍，严重影响患者的生活品质及生存时间1。常用的治疗药物为胆
7、碱酯酶抑制剂及受体拮抗剂2，但PSCI目前缺乏指南一致推荐的治疗药物，且西药存在较多的副作用，远期效果欠佳。卒中后认知障碍管理专家共识 强调中医疗法的重要性，因此行之有效的中医疗法是近年研究的热点与难点。班文明教授为安徽中医药大学附属太和中医院脑病科主任中医师，江淮名医，长期从事中医脑病临床研究与实践，认为中风后脑府痰浊阻滞、髓海失充而致窍闭神匿、脑神失用是认知障碍发生的主要病机，故提出补肾开窍法为治疗原则，组方参乌益智方（人参、何首乌、石菖蒲、银杏叶、远志、川芎、胆南星、葛根、郁金），广泛应用于临床治疗，疗效显著。笔者在跟诊期间受益颇多，现结合导师临床经验，整理验案两则，现报道如下。1 1病
8、因病机病因病机卒中后认知障碍对应中医疾病应属于“痴呆”范畴，灵枢经脉 载“人始生精成而脑髓生”，素问 载“诸髓者，皆属于脑”，唐容川亦认为“髓之生由于肾，欲补髓者，即从肾治”，故痴呆的病位在脑，病机为肾精亏虚3。清代程国彭 医学心语 中提到“肾主智，肾虚而智不足”，黄玮4则指出肾主骨、生髓，通于脑，脑为髓海，患者年老则肾衰，生髓功能衰退，髓海不充，神机失用导致痴呆。而有研究表明5，肾虚是中风发病的内在之本，伏邪（痰邪）是中风发病之基础病因，以上表明了肾虚及痰蒙清窍与痴呆的密切相关。班师通过多年的临床经验积累，认为卒中后认知障碍病机为脑府痰浊阻滞、髓海失充。班师强调肾藏先天之精，肾精充足，精血可
9、濡养脏腑，机体功能正常，精生髓，骨髓荣养于脑，肾精不足则神机失用，补肾则脑髓得充，元神得养；祛痰则清窍得开，痰祛络通，以复脑窍清明。此外，班师常强调本病继发于中风之后，中风后产生的痰浊、瘀血等病理产物，既是中风后痴呆发病的直接病因，也是致病因素，故治疗还应化瘀通络，使肾精充足、瘀化痰消，从而改善痴呆症状。2 2遣方用药遣方用药2.1 肾精亏虚为致病之本医学心悟 载：“肾主智，肾虚则智不足。”班师认为脑为髓之海，肾藏精，肾精充，髓得充。老者体*基金项目基金项目：安徽省2022年度中医药传承创新科研项目班氏名中医学术经验研究，编号：2022CCYB16作者简介作者简介：孙悦（1997-），女，在读
10、硕士，研究方向：中西医结合脑血管病防治及卒中后认知功能障碍的临床研究。通讯作者通讯作者：班文明（1972-），男，主任中医师、教授，研究方向：中西医结合脑血管病防治及卒中后认知功能障碍的临床研究。45按摩与康复医学2023年第14卷衰，肾精亏虚，髓海不足，神机失用，不能维持正常的记忆、语言、逻辑思考等能力，故治疗以补肾填精为根本。此外，班师强调PSCI病位虽在脑，但与肝、心、脾、肺、肾均密切相关。中医强调整体审查，根据五行相生相克关系，水为木之母，肝肾密切相关，肾精不足则肝不得养，故痴呆患者肝肾常不足。参乌益智方以人参、何首乌为君药，补肝肾精血；而现代药理学研究表明人参主要活性成分为人参皂苷，
11、具有神经损伤修复、改善记忆力等作用6。制何首乌具有补肝肾、益精血的作用，是滋补肾精之常用药，主要有效成分TSG类物质可保护神经细胞，改善学习记忆能力。2.2 痰浊阻窍为致病之标石室秘录 提出：“治呆无奇法，治痰即治呆也。”班师认为脾运化水谷精微，人体所有的生命活动有赖于后天脾胃摄入的营养物质，脾气亏虚则机体消化吸收功能失常，脏腑经络不能得到充分营养，而卒中后认知障碍好发于老年人群体，患者年迈体衰导致肾精亏虚，髓海失养，先后天无法相互滋生，因虚致呆；此外，脾阳不足，水液运化失常，痰浊内蕴，上蒙清窍加重痴呆症状。因此，治疗当以祛痰开窍治其标，药物选用石菖蒲、银杏叶、远志为臣药，以芳香开窍、宁神益智
12、。石菖蒲能调节中枢神经系统，在改善血管认知功能障碍方面具有良好的疗效7。王宇等研究表明8，银杏叶中化学成分银杏内酯能改善患者的记忆力，减少脑部损伤，改善退行性病变发生情况。而远志皂苷是远志的主要活性成分，研究表明远志皂苷对大脑神经元具有保护作用9。此外，川芎、葛根、胆南星活血祛痰、通降浊邪为佐；郁金为使，以活血通络、化痰开窍。以上组方，为导师常用药对，以达益气活血、化瘀通络、填精益脑、醒神开窍之用，从而使肾精充足，瘀化痰消，复脑窍清明10。3 3病案举隅病案举隅3.1 病案一患者刘某，男，61岁，2021年3月19日初诊。主诉：记忆力减退，反应迟钝4个月，加重1月。现病史：患者6月前因头晕伴左
13、侧肢体活动不利就诊外院，诊断为脑梗死。近4个月来出现记忆力减退，反应迟钝，近1个月加重。既往高血压病史10年余，有饮酒史28年，每天约100mL，无吸烟史。刻下症见：记忆力减退，反应迟钝，言语稍不利，行走不稳，头晕乏力，耳鸣，夜尿频，大便稀。体格检查：记忆力、计算力等明显下降，双侧巴氏征阴性，左侧肢体肌力4级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常。舌暗红，苔白腻，脉沉。辅检：头颅核磁检查示：右基底节区、额、顶、颞区陈旧性脑梗塞；简易精神状态检查量表（MMSE）评分：18分，蒙特利尔认知评估量表（MoCa）评分：16分。西医诊断：脑卒中后认知障碍；中医诊断：痴呆（肾精亏虚、痰蒙清窍证）。治法：补
14、肾开窍，化痰醒神。方用参乌益智方加减：人参 10g、制何首乌 15g、石菖蒲 15g、银杏叶 9g、远志12g、川芎9g、胆南星6g、葛根15g、郁金12g、熟地黄18g、桑寄生8g、炒白术10g，共7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次服用。二诊：2021年3月26日，患者诉言语改善，但口中粘腻，夜寐难安，大便稀；舌红，苔腻有齿痕，脉沉。方药加减：二诊去熟地黄，加炒山药12g、磁石（先煎）15g。三诊：2021年4月3日，患者记忆力好转，行走改善，思虑甚，易烦怒；舌红，苔腻减轻，脉弦滑。方药加减：三诊加柴胡8g、合欢皮10g。四诊：2021 年 4 月 11 日，仍诉夜寐一般，记忆力、反应能力明
15、显改善，言语流利，行走平稳。方药：四诊去磁石，加茯神12g、合欢皮8g。回访至2021年10月，患者记忆力、反应能力明显改善；简易精神状态检查量表MMSE评分为：24分，蒙特利尔认知评估量表（MoCa）评分19分。按语：患者为中老年男性，既往身体素质较差，病因由于肾精亏虚、痰浊阻塞，长期痹阻则脑髓空虚、心神失养。肾精亏虚，脾气生成不足，故表现为言语不利，痴呆淡漠，倦怠乏力；肾气亏虚，肾阳不足，蒸腾乏力，膀胱失摄，导致夜尿频多；患者平素喜食肥甘油腻之品，且长期饮酒，脾胃受损，脾虚水液运化障碍，湿盛则濡泻，故见大便稀；二诊患者诉口中粘腻，舌诊示舌腻有齿痕，考虑患者脾胃虚弱，运化无力，熟地厚味滋腻，
16、患者脾虚难运故二诊去熟地，增加山药以健脾补肾，结合患者耳鸣难寐，予磁石安神聪耳；患者病程长，忧思气郁，气结则津液、血液运行受阻，聚结成瘀，痰瘀互结，上犯清窍，出现烦怒失眠，故三诊时加用柴胡、合欢皮以疏肝解郁。四诊磁石应用时间较长，且患者脾胃素虚，为防止损伤脾胃故去磁石，改为茯神、合欢皮草木轻灵之品安神益智；患者气血亏虚，久病成瘀血，故以郁金、川芎活血行气。全方重在培补先天、后天之不足，诸药共协，发挥补肾开窍、活血化痰的作用，使脑髓得养，补而不滞，同时散血瘀、清痰滞，开神窍不伤正气，活血而不出血。46第8期孙悦 等班文明补肾开窍法治疗卒中后认知障碍经验3.2 病案二患者李某，女，79岁，2021年 10月 21 日初诊。主诉：言语不利伴记忆力减退3月，加重20天。现病史：患者于3个月前晨起发现言语不利，无恶心呕吐及肢体活动不利，伴头晕，去当地医院经检查按“脑梗死”住院治疗半个月后病情稳定，仍有言语不利，渐出现记忆力减退，以近事记忆力下降为主，20天前渐出现小便失控，沉默寡言、生活自理能力下降，故前来就诊。既往史：既往有糖尿病病史10年。刻下症见：言语不利、偶有言语无序、近期记忆力减退、定