1、一例产后出血患者个案查房一例产后出血患者个案查房 徐州市中心医院急诊科徐州市中心医院急诊科 徐婷婷徐婷婷 是消是消化道化道出血出血么么?出了出了多少多少血血?出血出血停止停止了吗了吗?【概述概述】上消化道出血(upper gastro-intestinal hemorrhage，UGH)(胃空肠吻合术后的空肠病变出血)下消化道出血(lower gastro-intestinal hemorrhage，LGH)【概述概述】上消化道出血最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。下消化道出血以恶性肿瘤（多数是大肠癌）、肠息肉、炎症性肠病最为多见，其次是痔、
2、肛裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠憩室、肠套叠等。【概述概述】上消化道大出血上消化道大出血 一般指在数小时内失血量超过1000m1或循环血量的20；临床表现 主要是呕血和(或)黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。【概述概述】下消化道出血下消化道出血 根据出血量大小、速度和快慢等可分三类：慢性隐性出血 亚急性出血 急性大量出血：短期内排出大量鲜红或暗红色血便，伴血压下降等休克症状，常需输血治疗者，称下消化道大出血，85 90患者可经内科治疗止血，需紧急手术者占10一15。【临床表现临床表现】出血方式 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 出血后的代偿功能 【临床表现临床表现】
3、出血方式出血方式 急性大量出血 呕血 慢性小量出血 粪便潜血阳性 出血部位、出血速度 空肠曲氏韧带以上 呕血(胃酸作用形成正铁血红素而呈咖啡色)。如出血速度快而出血量又多，呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便(肠道细菌作用形成硫化亚铁)如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。左半结肠出血 粪便颜色为鲜红色。空肠回肠及右半结肠病变 小量渗血时，也可有黑粪。【临床表现临床表现】失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 临床表现：休克前期 失血量低于20%。由于机体的代偿作用，病人中枢神经系统兴奋性提高，交感肾上腺轴兴奋，病人表现为精神紧张，烦躁不安；面色苍白，四肢湿
4、冷；脉搏增快（100次/分钟），呼吸增快，血压变化不大，但脉压缩小（120次/分钟），呼吸浅促，血压进行性下降；尿量减少；浅静脉萎陷，毛细血管充盈时间延长；病人出现代谢性酸中毒的症状。休克晚期 机体失血过量40%。病人意识模糊或昏迷；全身皮肤，黏膜明显，甚至出现瘀点，瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱，血压测不出，呼吸微弱或不规则，体温不升；无尿；并发DIC者，可出现鼻腔，牙龈，内脏出血等。若出现进行性呼吸困难，烦躁，发绀，虽给予吸氧仍不能改善时，提示并发急性呼吸窘迫综合症。此期病人常继发多系统器官功能衰竭而死亡。【临床表现临床表现】氮质血症氮质血症 分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症 肠源性氮质血症：（
5、蛋白在肠道分解、吸收），数小时开始，24-48小时达高峰，不超过10.7-14.3 mmolL，3-4天正常。肾前性氮质血症：在纠正低血压、休克后，尿素氮可迅速降至正常。肾性氮质血症：由于休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血加重原有肾病的肾脏损害。在病情稳定下,常持续4天以上,补充血容量后BUN不能降至正常者 【临床表现临床表现】发发 热热 多数在24小时内出现低热；原因：可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。【临床表现临床表现】出血后的代偿功能出血后的代偿功能 血量超过血容量的2
6、5%时，体内释放了儿茶酚胺，增加周围循环阻力和心脉率，以维持各个器官血液灌注量。激素分泌、造血系统也相应地代偿。醛固酮和垂体后叶素分泌增加；刺激造血系统。【诊断诊断】消化道大量出血的早期识别 出血量的估计 出血是否停止的判断 【诊断诊断】消化道大量出血的早期识别消化道大量出血的早期识别 确立是否为消化道出血 确定是否为上或下消化道出血 【诊断诊断】确立时否为消化道出血确立时否为消化道出血 与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及异位妊娠破裂、脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别；排除口腔、鼻咽、喉、气管、支气管、肺等部位的出血；注意下列情况：服某些中草药、
7、活性炭、铁剂、铋剂时；食用过多的肉类、猪肝、动物血；口服酚酞制剂。【诊断诊断】确定是否为上或下消化道出血确定是否为上或下消化道出血 1呕血 2大便的色泽和量 大便鲜红色或暗红色，可确诊下消化道出血；暗红色大量血便或黑便或大便隐血阳性，则应与上消化道出血鉴别：3胃管抽吸 无血液而含有胆汁，可排除上消化道出血；无血又不含胆汁，则仅能排除食管和胃出血，而不能排除幽门后十二指肠出血的可能；出血中止，即使抽吸液阴性也不能完全排除上消化道出血。【诊断诊断】确定是否为上或下消化道出血确定是否为上或下消化道出血 4胃十二指肠镜检查：注意：急性胃粘膜病变，可在短期内修复而不留痕迹；如看到消化性溃疡、食管静脉曲张
8、、胃癌等病变，未见到喷血或渗血、粘连血块、血痂或隆起小血管，必须追查其他出血原因。5实验室检查：BUN103mmolL，约23为上消化道出血，偶尔为近端结肠出血。【诊断诊断】消化道大量出血的早期识别 出血量的估计 出血是否停止的判断 【诊断诊断】出血量的估计出血量的估计 呕血与黑粪 休克指数 血红蛋白、红细胞和血细胞压积的测定 【诊断诊断】呕血与黑粪呕血与黑粪 大便隐血阳性：每日失血量在5ml以上；黑粪：每日出血量在5070ml以上；呕血：如短期内出血量在250300ml；注意：由于呕血与黑粪常分别混有胃内容物与粪便，且部分血液尚贮留在胃肠道内未排出体外，故以呕血、黑粪的数量来估计失血量常不太
9、精确。【诊断诊断】呕血与黑粪呕血与黑粪 400500ml时：可无自觉症状；头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状：急性失血在500ml以上；晕厥或体位改变时即头晕、出冷汗，甚至晕厥：失血量达10001200ml以上，呈现休克早期征象：晕厥、四肢冷、尿少、烦躁不安、脉搏细数、收缩压下降至10.7kPa(80mmHg)以下，进入休克状态：失血量达1600-2000ml以上。【诊断诊断】休克指数休克指数 脉搏与收缩压的比值(PSBP)：0.5 1.0：8001200m1(占2030)：大于1.0：12002000ml(占30一50)。【诊断诊断】Hb、RBC和血细胞压积的测定 急性失血早期：血液浓缩及血
10、液重新分布等代偿，可暂时无变化。出血34小时后：组织液补充血容量，可出现贫血。约32小时：Hb稀释到最大限度。在连续测定中，三者迅速下降，表示继续出血，经输血纠正血容量后，与出血前比较，Hb每下降10gL提示失血容量约400ml。【诊断诊断】消化道大量出血的早期识别 出血量的估计 出血是否停止的判断 【诊断诊断】出血是否停止的判断出血是否停止的判断 注意：不能单凭Hb下降或柏抽样便判断出血是否停止或持续。每日排便1次，出血量在1000ml左右者，柏油样大便可持续1 5天，隐血试验阳性可达1周；若出血量在2000m1左右，柏油样大便可持续4 5天，隐血试验阳性达2周。应综合分析，血压与脉搏恢复正
11、常并趋稳定，一般情况明显恢复者，方可认为已无活动性出血。【诊断诊断】出血是否停止的判断出血是否停止的判断 持续出血或再出血的表现：1反复呕血或柏油样便次数及量增多，甚至排出暗红色或鲜红色血便，伴肠鸣音亢 2胃管抽出物有较多新鲜血。3周围循环衰竭的表现经积极补充血容量仍未见改善，或曾一度好转又很快恶化。4在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏病变患者的BUN持续或再次升高。5血红蛋白、红细胞计数与血细胞压积持续下降，血中网织红细胞持续增高。【治疗措施治疗措施】1 一般急救措施 2 积极补充血容量 3 止血措施 【治疗措施治疗措施】一、一般急救措施一、一般急救措施 卧位休息，保持呼吸道通畅，避免误
12、吸，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。严密监测生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。老年患者根据情况进行心电监护。【治疗措施治疗措施】二、积极补充血容量二、积极补充血容量 配血，尽快补充血管容量。可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始时输液宜快。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足量全血。【治疗措施治疗措施】二、积极补充血容量二、积极补充血容量 紧急输血指征：患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90mmHg(或较基础压下降2
13、5)；血红蛋白低于7gL或血细胞比容低于25。注意事项：输血量视周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输人量。肝硬化宜用新鲜血。【治疗措施治疗措施】三、止血措施三、止血措施 药物止血药物止血 气囊压迫止血气囊压迫止血 【治疗措施治疗措施】1药物止血药物止血 血管加压素血管加压素 生长抑素生长抑素 【治疗措施治疗措施】血管加压素血管加压素 机制：是通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。【治疗措施治疗措施】血管加压素血管加压素 副作
14、用：常见的有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。【治疗措施治疗措施】生长抑素生长抑素(somatostatin)机制：可明显减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少，后者是食管静脉血流量的标志。该类药物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，但价格昂贵。施他宁 善得定 【治疗措施治疗措施】2气囊压迫止血气囊压迫止血 三腔二囊管或四腔二囊管填塞；胃囊(囊内压50一70mmHg)；食管囊(囊内压为3545 mmHg；初压可维持1224h，以后每46h放气一次，视出血活动程度，每次放气530min；每12小时用水冲洗胃腔管；止血24h后，放气观察1
15、2天才拔管。拔管前先喝些花生油，以便减少气囊与食管壁的摩擦。【治疗措施治疗措施】2气囊压迫止血气囊压迫止血 缺点是患者痛苦大、并发症多，停用后早期再出血率；常见并发症：气囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息。为防止意外，应加强监护，床头置一把剪刀，随时在出现紧急情况时剪断皮管放气。吸入性肺炎。食管粘膜受压过久发生坏死，食管穿孔。病例 患者吴信敏（1068890）男性，61岁，主因黑便2天，黑便6小时来诊，患者6小时前无明显诱因出现上腹部不适，恶心，并呕吐咖啡色液体2次，共约800ml，含有血块，柏油壮黑便2次，约500g|次，伴头晕乏力，于2013年8月13日20：30分来诊，来时观患者表情淡漠，精神
16、差，面色苍白，测T：36.2 P：120次/分 R：26次/分 BP80/50mmHg，立即中凹卧位，开放双路静脉通路，遵医嘱药物快速输入，吸氧4L|分，心电，脉氧，血压监测，床边彩超，心电图，抽血化验常规，凝血功能，生化，血气分析，行初步抗休克处理；留置尿管色黄，加盖被保暖等。病例 用药汇总:0.9%Ns250ml+二乙酰胺乙酸乙二胺0.9g；硫酸依替米星0.3g;羟乙基淀粉500ml；转化糖电解质1000ml；磷酸肌酸2.0g入液静滴；泮托拉唑80mg+0.9%Ns250ml。病例 入科体检 T：36.2 P：120次/分 R：26次/分 BP：80/50mmHg。神志淡漠，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，无肝掌蜘蛛痣，皮肤无瘀斑溃疡，浅表淋巴结无肿大，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆2.5mm，光反射灵敏，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，无罗音，心界叩诊无扩大，未闻及杂音，腹部平坦，无压痛反跳痛，肝肾无叩击痛，干浊音界无缩小，肛检无指套血染。病例 辅助检查 入科时查血RT：红细胞压积：27.4%（37-49）血红蛋白：909/L（1