1、L O G OL O G O 心脏除颤、起搏与复律心脏除颤、起搏与复律 第一节 心脏除颤 心跳骤停时最常见的心律失常是心室纤颤 除颤原理：选用适当强度的电流冲击心脏，使全部心急在瞬间同时去极化而处于不应期，一直异位兴奋灶，消除异位心律，为自律性最高的起搏点（通常为窦房结）重新下穿冲动，恢复有效心搏创造条件。 除颤器准备除颤器准备 defibrillatordefibrillator 除颤器不仅用于除颤，还可用于心脏电复律。此时，放电脉冲应落在心电图R波的下降支上，因为从R波下降支至T波开始为绝对不应期，对病人较安全。第一节 心脏除颤 二、心脏除颤的方法和注意事项（一除颤时机 早期除颤：是指在社
2、区内患者，5min内完成电除颤；在医院中在3min内给予除颤。只要具备除颤条件，必要时可盲目除颤。 室颤分为粗颤和细颤。任何情况下，如不能将细颤变为粗颤，除颤则无效。积极有效的心脏按压、肾上腺素的应用、纠正酸中毒等措施有助于转为粗颤。二、心脏除颤的方法和注意事项 （二）方法 1、胸外电除颤步骤如下：(1)打开除颤器电源，选择非同步除颤方式；(2)选择电能充电：成人200、300、360；小儿2J/kg.(3)在电极板上涂满导电胶，两电极分别紧压在右胸上部锁骨下和左乳头外侧腋前线胸壁相当于心尖区；二、心脏除颤的方法和注意事项 (4）病人不应与人或金属物体接触；(5)暂停胸外心脏按压，在人工呼气末
3、按下放电钮除颤，观察ECG，继续行心肺复苏术；二、心脏除颤的方法和注意事项 2、胸内电除颤(1)切开心包，暴露心脏；(2)除颤器的准备同胸外除颤；(3)胸内除颤电极板分别置于心脏的两侧或前后并夹紧；(4)电击能量成人通常为20-30J，一般不超过70J；小儿5-20J。二、心脏除颤的方法和注意事项 （三）注意事项 1、胸外电除颤时，尽可能降低胸壁的电阻抗。涂抹导电胶，适当用力将电极板紧压在胸壁上（10kg电极），并在呼气末状态放电除颤。2对于有植入性起搏器的患者，应把电极板放在距起搏器至少10 cm处。二、心脏除颤的方法和注意事项 3、遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需找原因：（1）室颤时
4、间长短；（2）心肌缺血缺氧的程度；（3）内环境紊乱，如酸中毒、低钾或高钾血症 （4）心脏大小和体重，可能与电击能量有关；（5）电极局部的阻抗。二、心脏除颤的方法和注意事项 第二节 心脏电复律 心脏电复律（cardioversion)与心脏电除颤一样，也是用电击心脏的方法使心律失常转变为窦性心律，两者作用机制相同。具有同步放电功能的除颤器即为电复律器，但习惯上仍称为除颤器。 1、治疗的适应证不同:复律用于治疗快速性心律失常。除颤仅用于室颤和室扑的治疗。2、放电方式不同:复律通过病人心电图R波来同步触发放电，仅在心动周期的绝对不应期电击，以避免诱发心室颤动，而除颤则是随机的非同步放电方式。3、所需
5、电击能量不同 复律和除颤的区别 一、适应证 （一）房颤（二）心房扑动（三）室性心动过速 （四）室上性心动过速 二、禁忌证 1、伴有高度或三度房室传导阻滞及考虑有病态窦房 结综合征；2、房颤伴洋地黄中毒，或洋地黄中毒引起的房颤 3、心功能极差，心胸比55，年龄大和病史长，复律的机会少；4、严重水、电解质紊乱，尤其是低血钾病人；5、感染和风湿活动没有控制者；6、不能耐受预防复发的药物如胺碘酮、普罗帕酮等。 三、并发症 主要有:心律失常、心肌损伤、低血压、急性肺水肿、肺动脉栓塞和体循环栓塞、皮肤灼伤等。 第三节 心脏起搏 人工心脏起搏（artificial cardiacpacing）:是用人工脉冲
6、电流刺激心脏以启动心搏，从而代替心脏自身起搏点。主要用于治疗缓慢性心律失常，也用于抑制快速性心律失常，若心肌已丧失兴奋-收缩特性，则起搏无效。 心脏解剖心脏解剖 右心房右心房 左心房左心房 右心室右心室 左心室左心室 心脏的传导系统心脏的传导系统 窦房结窦房结 房室结房室结 希氏束希氏束 浦肯野纤维浦肯野纤维 一、起搏器的构造和分类 起搏器（pacemaker)由脉冲发生器、电源、电极及 导线组成。起搏器性能分类 1.非同步起搏器 2同步起搏器 起搏器起搏器 起搏心电图起搏心电图 VVI 起搏器感知自身除极 但自身心率低于起搏频率，起搏 二、适应范围二、适应范围 （一）临时性起搏器 起搏时间在
7、4周以内者。凡有明确或可能纠正病因的缓慢性心律失常均可临时起搏：1、急性心肌炎引起的II度、度房室传导阻滞并阿-斯综合征发作，药物治疗无效者； 2、急性心肌梗死并高度或完全性房室传导阻滞致心动过缓；3、药物中毒，电解质紊乱所致心脏阻滞；4、心脏手术后可能系水肿、炎症所致的完全性房室传导阻滞；5、有高度房室传导阻滞或窦房结功能不全患者，外科手术期间保护性应用。二、适应范围二、适应范围 （二）永久性起搏器 1、伴有症状的病态窦房结综合征；2、完全性房室传导阻滞伴阿一斯综合征；3、双束支或三束支传导阻滞，症状明显者；4、手术损伤传导系统引起不可逆性房室传导阻滞；二、适应范围二、适应范围 5、药物治疗
8、无效、反复发作的快速型心律失常，顽固性快速心律失常；6、三腔起搏器治疗扩张型心肌病充血性心衰 二、适应范围二、适应范围 单腔起搏系统心房单腔起搏系统心房 单腔起搏系统心室单腔起搏系统心室 双腔起搏系统双腔起搏系统 三腔起搏系统三腔起搏系统 三、起搏器的使用 （一）起搏器的植入方法 1、经静脉心内膜起搏 起搏电极从头静脉、锁骨下静脉放置。永久性起搏器的安装与ICD相同。临时性起搏，尚可从股静脉、颈内静脉插入。一般情况下应在X线透视下插管，安装完毕后应摄片确定导管的位置。2、静脉外起搏法经静脉外途径起搏方法较多，均用于临时性起搏，可根据实际情况选用。 Insertion Sites Interna
9、l Jugular Vein 颈内静脉 Subclavian Vein 锁骨下静脉 Femoral Vein 股静脉 Brachial Vein 肱静脉 External Jugular Vein 颈外静脉 X线确定导管位置线确定导管位置 调节起搏器的参数 (1)起搏频率：临时50-100次/分 (2)起搏阈值：每次都能引起心脏起搏的最小电压或电流称起搏阈值。一般为0.5V (3)感知灵敏度：感知过高会将T波误感为P波或R波，导致起搏脉冲受抑制而不起搏；感知过低则不能识别P波或R波，发生竞争心律，通常选择心房感知灵敏度为0.51.0mv,心室为1.52.5mV。三、起搏器的使用 临时起搏参数临
10、时起搏参数 起搏频率（心率）输出/刺激 阈值 感知灵敏度 PACE indicator：起搏指示器 RATE Dial：频率刻度盘 LOW BATTery indicator：低电池电压指示器 OUTPUT Dial：输出刻度盘 SENSITIVITY Dial：灵敏度刻度盘 Battery Drawer Release Buttons 电池盒打开钮 Flip-up Cover(conceals RAP controls)：翻盖（隐蔽着RAP的控制器）Rapid Atrial Pacing(RAP)Controls：快速心房起搏器（RAP）控制器 SENSE Indicator：感应指示器 Control Cover：控制盖 ON/OFF Controls：开/关控制键 Battery Drawer：电池盒 连接电缆连接电缆 电极的连接杆必须完全插入连接器内。旋紧旋钮 极性 远为负极 近为正极 主动与被动固定主动与被动固定 被动固定电极导线 主动固定电极导线螺旋电极 L O G OL O G O