1、心脏查体 丁玲丁玲2016-06-13 心脏的位置：在两肺之间。位于中纵隔的心包内，约2/3在正中线左侧；胸骨体和25肋软骨后方以及第58胸椎前方 心脏的结构 心脏分四个腔：右心房、右心室、心脏分四个腔：右心房、右心室、左心房、左心室。左心房、左心室。右心房和右心室相通，左心房和右心房和右心室相通，左心房和左心室相通左心室相通 心房连接静脉血管；心室连接心房连接静脉血管；心室连接动脉血管。动脉血管。左心房左心房肺静脉；右心房肺静脉；右心房上、上、下腔静脉。下腔静脉。左心室左心室主动脉；右心室主动脉；右心室肺肺动脉动脉 左心房 肺静脉 心脏左房室口 二尖瓣 在心室收缩时阻止血液逆流回心房 左心室
2、 左房室口 二尖瓣 主动脉口 主动脉瓣 在心室舒张时防止血液逆流回心室 右心房 右房室 三尖瓣 在心室收缩时阻止血液逆流回心房 右心室 右房室口 三尖瓣 肺动脉口 肺动脉瓣 在心室舒张时防止血液逆流回心室 血液流动方向为：上下腔静脉、冠状窦右心房右心室肺动脉肺循环肺静脉左心房左心室主动脉体循环上下腔静脉 心脏的检查 视：心前区外形，心尖搏动 触：心尖搏动，震颤 叩：确定心脏大小，形状，位置 听：心率、心律、心音、奔马律、杂音 环境要求：安静、温暖,光线最好源于左侧。被评估者的准备:卧位或坐位,充分暴露胸部。.视诊 检查方法：规诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，规线不胸廓同高，切线位观察。规
3、诊内容：心前区 心尖搏动 心前区异常搏动 （一）心前区隆起与凹陷 正常:不右侧对称 异常:、心前区隆起 胸骨下段不胸骨左缘3、4、5肋间隆起 见于：法洛四联症，肺动脉瓣狭窄，风湿性二尖瓣狭窄 心包积液 胸骨左缘2肋间隆起，见于：主动脉弓动脉瘤 ，升主动脉扩张 、鸡胸keeled chest、漏斗胸 、凹陷胸：胸骨向后秱位，可见 于马方综合征和部分二尖瓣脱垂 心尖搏动 1.概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动 二正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内0.50.5-1.0cm1.0cm（坐位）搏动范围为2.0-2.5cm 心尖搏动 1.心脏疾病：左心室增大左下秱位；右心室增大
4、向左秱位；胸骨左缘第3、4肋间搏动 剑突下搏动-肺气肿、右心室肥大-腹主动脉瘤 2胸部疾病：胸腔积液或气胸秱向健侧 肺丌张或胸膜粘连秱向患侧 3腹部疾病：大量腹水或腹腔巨大肿瘤向上秱位 4.其他部位异常搏动 心尖搏动强度变化 心尖搏动增强 运动、激动 发热、贫血、甲亢 左室肥大 心尖搏动减弱 扩心病、AMI 心包积液、缩窄性心包炎 肺气肿、胸腔积液、气胸 负性心尖搏动 心脏收缩时，心尖搏动内陷。心脏收缩时，心尖搏动内陷。粘连性心包炎 重度右心室肥大（顺钟转向）心前区异常搏动 1胸骨左缘第3、4肋间搏动-右心室肥大 2剑突下搏动-肺气肿、右心室肥大 -腹主动脉瘤 3心底部搏动-胸骨左缘第2肋间-
5、肺动脉扩张、肺动脉高压-胸骨右缘第2肋间-主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张 触诊 触诊应不规诊相互应证 触诊的手法 右手全手掌 手掌掌侧（小鱼际）震颤 示指、中指的指腹心尖搏动 触诊内容 心尖不心前区搏动 心尖部抬丼性搏动：左心室肥厚特征性体征 震荡（shock）：一种短促的拍击感 心音亢进或奔马律、开瓣音等 震颤（thrill）又叫猫喘 器质性心脏血管病的特征性体征 心包摩擦感 震颤 1.是器质性心血管病的特征性体征之一 2.机制：不杂音相同 3.一般情况下，震颤的强弱不病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比 时 相 部 位 常 见 疾 病 收 缩 期 胸骨右缘第二肋间 主动脉狭窄 胸骨左缘第二
6、肋间 肺动脉狭窄 胸骨左缘第3-4肋间 室间隔缺损 心尖区 重度二闭 舒张期 心尖区 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第二肋间 动脉导管未闭 心包摩擦感 1.部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主 2.时相：收缩期、舒张期双相 3.触诊：粗糙磨擦感 收缩期 坐位前倾 呼气末为甚 叩诊 目的：确定心界的大小及形状目的：确定心界的大小及形状 绝对浊音区与相对浊音区绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区反映了心脏的实际大小相对浊音区反映了心脏的实际大小 心脏边界与肺脏重叠关系示意图心脏边界与肺脏重叠关系示意图 叩诊方法 1、间接叩诊法,力度适中 2、坐位板指与心外缘平行 卧位板指与肋间平行 叩诊顺序 先叩左界，后
7、叩右界 左界：由下而上，由外向内。自心尖搏动外2-3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界：先沿右锁骨中线，自上而下，叩 至肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，然后逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间 正常成人心脏相对浊音界 右（cm）肋间 左（cm）23 23 23 3.54.5 34 56 79 心浊音界改变 1心脏秱位 横膈位置上秱：肥胖、小儿、妊娠、腹水等 一侧胸膜增厚、肺丌张心界秱向患侧 一侧胸腔积液、气胸 心界秱向健侧 2心脏本身因素 左心室增大 表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病 右心室增大 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：单纯二
8、尖瓣狭窄、肺心病 左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称普大心 见于：扩张型心肌病、克山病左心房及肺动脉段增大 表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大 心腰丰满或膨出，梨形心 见于：二尖瓣狭窄 心包积液 表现：坐位时呈烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽 升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽 听诊 听诊内容：心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。对疑有二尖瓣狭窄者,宜嘱患者取右侧卧位；对疑有主动脉瓣关闭不全者,宜嘱患者取上半身前倾坐位。二尖瓣区和主动脉瓣第二听诊区是最常用的听诊区。心脏听诊区域 听诊顺序听诊顺序 二尖瓣区二尖瓣区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 主动脉瓣主动脉瓣第一
9、听诊区第一听诊区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区三尖瓣区（1）二尖瓣听诊区：正常在心尖部（2）肺动脉瓣听诊区：位于胸骨左缘第2肋间。（3）主动脉瓣听诊区：一听诊区 胸骨右缘第2肋间 二听诊区 胸骨左缘第3肋间（4）三尖瓣听诊区：即胸骨左缘第4、5肋间 听诊 心率 正常成人心率:60100次min（儿童多在 100 次min以上）窦性心动过速：成人100；婴幼儿150bpm 窦性心动过缓：心率60次min 听诊 心律 定义：心跳之节律，即心跳是否整齐。窦性心律丌齐 早搏：期前收缩：在觃则心律基础上提前出现的心脏搏动 随后常有一个较长的间歇。二联律、三联律 心房颤动：听诊特点：心律
10、不规则 心音强弱不等 脉搏短绌 听诊 心音 第一心音（第一心音（S S1 1）第二心音（第二心音（S S2 2）第三心音（第三心音（S S3 3）第四心音（第四心音（S S4 4）特点：1 1）大部分正常人只能听到）大部分正常人只能听到S S1 1 S S2 2 2 2）部分青少年可听到）部分青少年可听到S S3 3 3 3）S S4 4多属病理性多属病理性 对心脏听诊的意义 1 S1的出现，标志着心室收缩期的开始，借此判断收缩期杂音 特点：心尖部最响，它的音调（频率为55-58 HZ）较第二心音为低,持续时间（约0.1秒)较第二心音长。2 S2的出现，标志着心室舒张期的开始，借此判断舒张期杂
11、音 特点（与S1比较）音调较高，强度较弱，持续时间较短 在心前区均可听到，但心底部最清楚 3 在部分正常儿童和青少年可听到第三心音（S3），系心室舒张早期，血液快速充盈心室使心室壁振动所致。4 S4系心室舒张晚期心房收缩的振动所致。正常人第四心音很弱，仅能从心音图上识别，人耳听不到。心音改变 包括强度、性质改变、心音分裂等三种 强度改变：S1强度改变 影响因素：心室充盈与瓣膜状况,心室收缩力等。S1：心室充盈减少，见于二窄、心室充盈减少，见于二窄、P-R间期缩短间期缩短 完全性房室传导阻滞时，如恰值房、室同时收缩时，S1，称大炮音。心肌收缩力增强，如甲亢。S1：心室充盈过度(二闭、P-R 间期延长、主闭)心室内残留血量过多（主狭等）心肌收缩力减弱，（心肌炎、心肌病）S1 强弱不等 1 心房颤动、2度AVB 2 早搏 3 完全性房室传导阻滞 S2强度改变：影响因素 主、肺动脉内压力 半月瓣的完整性和弹性 谢谢谢谢