1、 国医大师李士懋平脉辨证国医大师李士懋平脉辨证 治疗发热经验治疗发热经验 李士懋传承工作室：王四平 一、李老对发热的认识 （一）概念 关于热的概念，中西医有别。中医之热，是指一组特异症状，如身热、烦燥、口渴、溲赤、便干、舌红苔黄，脉数面赤等，体温或高或不高。西医是以体温计的度数为标准，超过37即为发热。中西医关于热的概念虽有别，但有重叠。中医因外感引发的热症，一般体温亦高，内伤发热亦有高者。今日所论之发热，全部是指体温高者。一、李老对发热的认识 （二）热分类 热可分虚实两大类，即实热与虚热。热的来源，分为外感与内伤两大类。发热分虚、实两大类：发热而脉实者，属实热，以祛邪为主，此邪包括六淫、七情
2、，气血痰食瘀等；脉虚而热，则属虚热，包括阴阳气血之虚，以扶正为主；尚有虚实兼杂者，则祛邪扶正，两相兼顾，务求阴阳平和。一、李老对发热的认识 （三）病因病机 1.实热：邪在太阳，则寒热并作，脉浮缓或沉紧，或浮紧，必按之有力。邪在阳明者，但热不寒，脉洪大或沉实，伴有阳明的脉征、舌征、腹征。邪在少阳者，乃半虚半实，寒热往来或但热、潮热，脉弦，且有少阳经腑不利的见证。邪入少阴可寒化、热化。寒化者，可阴寒内盛，格阳于外而为热，此真寒假热；热化者，可水亏火旺，亦可转阳症。邪入厥阴者，为寒热胜复，亦可转阳证。一、李老对发热的认识 温热之邪而发热者，只有气血之分。热邪在气分者，治同伤寒阳明证。阳明为成温之渊薮
3、，非清即下，非下即清。热入营血者，皆为气血两燔，大法宜清气凉血散血。热浮游于阳明经者，脉浮数洪大；阳明腑实者，脉沉实；热入阴经者，脉沉细躁数。湿热者，当遵薛生白的正局与变局，化湿清热，若已化热化燥伤阴，外兼少阳三焦，内兼厥阴风木，则治同温热。三、李老对发热的认识 2.虚热者：气虚者，阴火动，君火不明，相火代之，已虚之气浮动而为热。此种热，可仅为自觉症状，亦可体温高；体温可为低热，亦可呈高热，反复发作；可持续数月，乃至数年。此热，必伴脉虚及气虚之见证，法当甘温除热。血虚者，气失依恋，气浮动而为热。除血虚不濡、不荣之见证外，必与气虚之症并见，法当益气养血。一、李老对发热的认识 阳虚者，阴寒内盛，格
4、阳于外而为热，此即阴盛格阳，或真寒假热，或称龙雷火动。此热，可为自觉症状，亦可为高热，体温可高达40以上，持续数日、数月。此热，不可水灭，不可直折，当引火归原。阴虚发热，因阴虚不能制阳，阳气浮动而为热，其特点为夜热早凉，五心烦热，发蒸潮热，伴阴虚之见证。法当滋阴潜阳。此热，可仅为自觉症状，亦可体温高。三、李老对发热的认识 郁热者，属实热，或虚实相兼，乃火热内郁，阳气不得外达。其特点为脉沉而躁数，舌红，症见外寒内热，治当遵“火郁发之。”郁热及小柴胡证发热者，今天不讨论，将来专门讨论。李老验案 一、太阳伤寒 杨某，男，21岁，学生 2007年3月12日初诊：发热四天，体温38.5，恶寒、无汗，头身
5、痛，食差，便可。脉紧数。舌稍红，苔薄白 证属 寒邪束表 法宜 发汗散寒 方宗 麻黄汤主之 麻黄9g 桂枝9g 杏仁10g 炙草6g 生姜6片 二剂，水煎服，三小时服一煎，温复取汗，得畅汗停后服。隔日告曰，服一煎，即得汗而解，余药未服。一、太阳伤寒 麻黄汤的应用指征：（1）发热、恶寒（2）无汗（3）脉（沉）紧 寒束于表而脉紧者，多沉而不浮。寒主收引敛泣，气血痹阻，故尔脉沉。正如四诊抉微所云：“表寒重者，阳气不能外达，脉必先见沉紧”，“岂有寒闭腠理，营卫两郁，脉有不见沉者乎。”故知，沉亦主表。脉紧数者，数脉从紧，不以热看。因寒闭阳郁而脉数，紧去数自己，故不加寒药清热。二、阳明腑实 张某，男，53岁
6、，干部 1977年4月22日诊：高热40，入院后又持续10天。曾做了各种检查，未明确诊断，仍是高热待查，用过多种高级抗生素，热依然不退，请会诊。灼热无汗，头痛肢凉，口舌干燥，腹胀满疼痛拒按，大便已七日未解，舌红苔燥黄，脉沉实数。此典型的阳明腑实，予调胃承气汤加味。生大黄12g 芒硝30g 玄参30g 生甘草6g 2剂，6小时服一煎。二、阳明腑实 下午开始服药，仅服1剂便解，初为便硬，后为溏便，共便3次。腹胀痛顿轻，周身微微汗出，身热渐降。至夜半体温已降至正常，翌晨病若失。嘱余剂停服，糜粥调养，勿油腻厚味，恐食复。按：阳明热结，身热燔灼，必逐其热结。腑气通，气机畅，津液乃布，反见津津汗出，此乃正
7、汗，标志里解表和，故身热渐退。热退之后，疲乏无力，乃壮火食气所致。此时切忌厚味滋补，恐为食复。二、阳明腑实 应用承气汤治疗发热的指征：（1）高热（2）脉数实有力（3）大便干 广义发汗法，是指用汗吐下温清补和消八法，使阴阳调和，可使正汗出者，此即广义汗法。狭义汗法，是指经服发汗剂或针熨灸熏等法治之后，必令其正汗出的一种方法，称狭义发汗法。二、阳明腑实 正汗特点：一是微微汗出，而非大汗或无汗；二是遍身皆见，而非局部汗出；三是持续不断。外感病而引起的无汗或汗出异常者，经治疗后之正汗，可持续二三小时或五六小时，非阵汗出。待汗出邪退，正气恢复后，此汗自然收敛。若无外邪，因阴阳失调而汗出异常者，经治疗后，
8、亦可见此正汗，汗后自然收敛，转为人体之常汗。四是随汗出，脉静身凉，阴阳和调而愈。二、阳明腑实 邪汗的特点：一是大汗或汗出不彻，或无汗，而非遍身漐漐微似有汗；二是局部出汗，而非遍身皆见；三是阵汗或汗出不止，非持续微汗；四是汗出而脉不静，身不凉，非随汗出而脉静身凉。三、邪伏募原案 曹某，女，22岁，学生 2001年8月17日上午诊：高热40，持续不退已九日，血象偏低，已排除伤寒病、肺部感染、泌尿系感染、肝胆疾病，未能明确诊断，仍是高热待查。已用多种抗生素，包括进口昂贵抗生素，均未控制发热，诊时见高热阵汗出，汗后恶寒发热，头身痛，恶心不食，日下利二三次，脉濡数，苔厚腻微黄。此湿热遏伏募原，予达原饮治
9、之。三、邪伏募原案 川厚朴9g 常山6g 草菓8g 焦槟榔10g 青蒿15g 青皮10g 黄芩9g 知母6g 石菖蒲9g 藿香12g 2剂，水煎服，嘱8小时服一煎。8月18日上午二诊：服完一剂即遍身漐漐汗出，一夜持续未断。今晨药已服完，体温已然正常，舌苔未净，继予六和定中加消导之品用之而愈。三、邪伏募原案 何为募原？募原内近胃腑，外近肌肉，位于半表半里之间，是病位概念，属少阳范畴。温病之热郁少阳，或湿热蕴遏少阳，亦是病位概念。邪伏募原及热郁少阳，皆为实证，皆位表与里之间，属半表半里证。而伤寒小柴胡汤证，属半虚半实、半阴半阳证，位在阴阳之交界，性质与邪伏募原及热郁少阳者不同。邪伏募原，实为湿热阻
10、于募原，表里阻隔，高热恶寒，汗出，头身痛等，非一般芳香化湿所能胜任。三、邪伏募原案 吴又可达原饮方为：槟榔二钱、厚朴一钱，草菓仁五分，知母一钱，芍药一钱，黄芩一钱，甘草五分，用水二钟，煎八分，午后温服。秦伯未、严苍山之达原饮：为槟榔二钱，厚朴一钱，草菓一钱，知母二钱，黄芩一钱五分，青皮一钱五分，甘草一钱，常山二钱，菖蒲一钱，清水煎，发前热服，温复取微汗。达原饮中常山、草菓、厚朴、槟榔等，溃其募原伏邪，石菖蒲，青皮开痰下气，黄芩，知母和阴清热，甘草和之。三、邪伏募原案 达原饮重在逐秽化浊，宣畅气机，佐以清热。秽浊除，气机畅，伏郁之热亦易透达。从实践来看，燥烈开破，恰是达原饮屡获卓效之奥妙所在，若
11、用三仁汤等，虽然平稳，但疗效远不及达原饮。李老用达原饮，常加常山、菖蒲、青皮、青蒿等增加燥烈开破之力。三、邪伏募原案 达原饮的应用指征有二：一是脉濡数，或濡滑数大，必见濡象。濡即软也，主湿，非浮而柔细之濡；二是苔厚腻而黄，或厚如积粉。见此二征，不论高热多少度，恶寒多重，头身痛多剧，或吐泻腹胀等症，皆以达原饮加减治之，每获卓效。四、热极生风 周某，男，1岁 1964年5月12日诊：一周前发热出疹，疹没已三日，身热不退，体温3940以上，昨日抽搐三次，予抗生素、镇静剂、输液、降温等未效，昨夜今晨又抽搐四次，乃邀会诊。诊见灼热无汗，头项后屈，哭闹烦躁，时目睛上吊，口紧，舌红苔黄少津，脉数疾，诊为热极
12、生风，津液已伤，予泻青丸加减。龙胆草2g 栀子4.5g 川芎1.5g 生地黄7g 僵蚕6g 钩藤6g 全蝎3个 四、热极生风 次日仍抽，上方改栀子6g，加生石膏12g，羚羊角1.5g（先煎）。1剂减，2剂止。后予养阴清热，平肝熄风之剂调理而愈。按：以其脉数疾、舌红、身灼热，再加风证，断为热极生风。当清热熄风，热清则风熄。转以养阴清热，因热盛阴伤，热退后阴伤显露。五、再生障碍性贫血案 赵某，男，22岁，大学生 1989年11月18日诊：患再障住院已半年，鼻衄、齿衄、斑疹，屡发高热。每周须输血12次，家中告债累累。刻诊：鼻衄不止，以药棉充填压迫，鼻如蒜头，血从后鼻腔溢于口中，高热39 左右，躯干四
13、肢斑疹甚多，口渴，面色晄晄白，舌淡，脉洪大躁数。检前方，除西药外，中药多为温补，或清热凉血中杂以温补。化验血色素3040g/L，红细胞11012/L，白细胞2109/L，血小板2109/L。此血热炽盛，迫血妄行，予清瘟败毒饮主之。五、再生障碍性贫血案 生石膏40g 知母9g 黄连10g 黄芩10g 栀子12g 大青叶10g 元参15g 生地黄15g 牡丹皮12g 赤芍12g 槐花30g 紫草30g 小蓟30g 公英30g 水牛角30g（先煎）。1990年1月23日：上方加减共服60余剂，已不须输血，鼻衄止，牙龈萎缩，刷牙时有出血，未再发热。四肢尚有散在之小出血点，腰酸。脉已见敛，尚滑数，按之较
14、软。血色素12.5g，白细胞3900，中性52，淋巴48，血小板5.3万，红细胞380万，此血热未靖，虚象初露。五、再生障碍性贫血案 生石膏30g 知母6g 黄连9g 黄芩9g 栀子9g 大青叶10g 元参15g 生地黄15g 牡丹皮12g 赤芍12g 槐花30g 紫草30g 小蓟30g 山茱萸12g 狗脊15g 水牛角30g（先煎）1990年6月2日：上方加减服约4个月，脉舌正常，面亦红润，无何症状，长跑六七百米后觉腿酸，检查其他均已正常，唯血小板较低，6.5万。五、再生障碍性贫血案 生石膏30g 知母6g 牡丹皮10g 赤芍10g 紫草30g 槐花30g 太子参12g 山茱萸12g 熟地黄
15、12g 山药12g 枸杞子10g 鹿角胶15g 狗脊18g 川续断15g 1990年8月28日：血红蛋白12.1g，红细胞470万，白细胞4700，血小板13万，骨髓报告正常，停药。大学毕业后分配某厂工作，至今正常。已成婚生一子，其子已上小学，健康。五、再生障碍性贫血案 按：此案出血不止，虽面色晄白，舌淡，指甲淡，然脉洪大躁数，乃阳热亢盛之极。其衄血斑疹，乃血热迫血妄行，急宜凉血散血，予清瘟败毒饮。赵绍琴先生称其为热邪深入骨髓。五、再生障碍性贫血案 据文献报道，多为益气养血，补肾填精之类。在1970年前，李老屡用此类补益之方，无一效者。后以白虎汤治疗本病而获效，又受赵绍琴先生热入骨髓的启发，不
16、论面色惨白、舌淡，只要脉属阳脉，径予清热凉血治之，待脉已敛，显现虚象之后，再稍加补益之品，亦不可骤用，恐余热复炽。此法对急性、亚急性再障确有肯定疗效，但对慢性再障，病情复杂，非单纯凉血散血所能取效。五、再生障碍性贫血案 李老经验：再障出现的红色斑疹与血小板减少、过敏性紫癜、急性泛发性牛皮癣之红色皮损，只要脉属阳脉，皆认为是血热迫血妄行，径予清瘟败毒饮加减治之，皆可获愈。对于小板减少或过敏性紫癜，大约服药半月即可正常；急性泛发性牛皮癣3060剂皮疹可消，但须忌发物。对急性再障，3060剂可脱离输血，半年左右可恢复正常。六、少阴表证 付某，女，31岁 2002年7月24日初诊：发热已20余天，曾输液、消炎、抗病毒、服清热解毒之方，未效。伴恶寒，无汗，头身痛，乏力，纳呆。脉沉细弦涩，左脉无力。舌可，面晦。即刻体温38.2。证属 阳虚感寒 法宜 温阳散寒 方宗 麻黄附子细辛汤主之 麻黄6g 炮附子15g 细辛5g 二剂，水煎服。一日三服，得汗停后服。六、少阴表证 2002年7月27日：服药一剂得汗，恶寒解，头身痛除。昨日午后体温37.1，身有微热感，他无不适。脉舌如上，阳仍未复，予益气温阳。生