1、通讯作者：王国萍【护理医学】互联网“三一照护”模式在糖尿病居家管理中的应用吴春荣，赵媛媛，白丽霞，王国萍（包头医学院第二附属医院护理部，内蒙古 包头 ；包头医学院第二附属医院内分泌科；包头市昆北中医蒙医社区医院）摘要 目的：探讨互联网 “三一照护”模式在糖尿病居家管理中的应用效果。方法：选取 年 月至 年 月就诊的 例型糖尿病患者，依托互联网血糖管理平台移动端，由“三一照护”团队进行全程管理，采用糖尿病相关知识认知与行为问卷调查表、自我管理能力调查量表，分别在管理前和管理 个月、个月进行采集评定，同时比较血糖、血压达标率和空腹血糖、餐后 小时血糖、糖化血红蛋白、血脂、尿白蛋白 肌酐等代谢指标在
2、管理前后的变化。结果：管理 个月、个月与管理前相比，患者糖尿病相关知识的认知和行为得到提高，并随着管理时间的延长不断提高（）；饮食控制、规律运动、用药依从性、血糖检测、并发症管理及量表总得分均得到改善（），管理 个月较管理 个月在饮食控制、规律运动、并发症管理方面得到进一步改善（）；血糖、血压达标率管理后明显提高，并随时间的推移进一步提高（）；空腹血糖、餐后 小时血糖、糖化血红蛋白、血脂、尿白蛋白 肌酐管理后均有明显下降（），管理 个月较 个月空腹血糖、糖化血红蛋白、尿白蛋白 肌酐得到持续改善（）。结论：通过互联网 “三一照护”模式对 型糖尿病患者居家管理，患者自我管理意识、管理行为不断增强，
3、血糖、血脂、尿白蛋白 肌酐等代谢指标得以改善，达标率增高，新的管理模式应用大大提升了慢病管理水平。关键词 糖尿病；移动互联网；“三一照护”；居家管理 ：，（，；，；）：年第 卷第 期 ，：，（），（），（），（），（），（）：，；糖尿病是 世纪最常见的世界流行的慢性疾病 。我国型糖尿病患病率达 ，居世界首位 ，然而我国糖尿病患者血糖达标率却不足 。糖尿病最大的危害就是引发心脑血管疾病，导致死亡的风险增高。研究证实，有效的健康管理是预防和控制糖尿病的关键 。目前我国糖尿病管理存在不足，综合医院糖尿病患者除院内规范治疗外，院外管理环节缺失；社区卫生服务机构慢病管理服务体制不完善，服务模式相对落后，
4、又缺乏专业的管理团队，均不能达到满意的管理效果。因此，在迫切建立有效血糖管理的慢病管理系统的需求下，血糖管理网络平台应运而生。互联网“三一照护”是通过互联网传输血糖监测数据，以专业医生为核心，由健康管理师、营养师、家庭医生共同参与的照护团队，为医患提供实时交流互动的平台。本研究通过对 型糖尿病患者血糖控制状况及其影响因素的调查，旨在评价互联网“三一照护”管理模式在糖尿病居家管理中应用的效果。对象与方法 研究对象纳入标准：选取 年 月至 年 月就诊的 型糖尿病患者。入选患者符合 年 制定的糖尿病诊断标准：（）空腹静脉血糖 ，和 或餐后 小时静脉血糖 ，；（）年龄 岁，能够熟练操作微信；（）对本研
5、究知情同意。排除标准：（）恶性肿瘤患者；（）糖尿病伴急性并发症者；（）肝功能异常（肝酶超过正常 倍）或肾病（）；（）急性心脑血管疾病患者；（）严重全身性疾病或精神性疾病患者。最终选取 年月至 年 月在我院内分泌科门诊及基层卫生服务中心接受移动互联网“三一照护”管理的 型糖尿病患者 例作为研究对象。其中，男 例，女 例，年龄 岁，平均（）岁。健康管理方法入选患者入组前进行相关指标评估，包括血糖、血脂、肾功能、肝功能、糖化血红蛋白、尿白蛋白 肌酐。发放智能血糖检测仪，患者手机下载血糖管理网络平台移动端 ，将在家中定时检测的血糖数据自动上传血糖管理平台和医患手机 中，所有患者由“三一照护”团队进行全
6、程管理。血糖管理网络平台由智能血糖仪 院外血糖管理系统 云数据中心 患者教育服务平台四大板块组成，为医患提供实时交流互动的平台，让团队实 年第 卷第 期 时掌控患者血糖状况，提供针对性干预、提醒、教育、随访服务。实现院内与院外一体化专科医生对患者相关指标进行评估后，给患者提供首诊治疗方案，照护团队在医生 端监测患者用药情况、血糖检测次数，对依从性差的患者进行督促；患者将血糖和血压值以及饮食、运动情况上传，照护团队根据上传的数据再次评估，线上预约复诊，复诊后专科医生及时调整方案，制定更加个性化的管理方案。诊后患者与照护团队的连接由院内延伸至院外，使用患者端 进行问医，照护团队长期跟踪随访及效果评
7、价，并及时与患者或家属沟通，反馈患者情况，并给予指导、协助、督促患者进行自我管理。实现线上与线下一体化线上云平台，开设糖尿病健康知识科普专栏，普及糖尿病及其并发症防治的基本知识；组建糖友群，分享饮食、运动、生活方式等的健康生活经验，糖友、医护之间实时互动，填写糖尿病相关知识认知度调查问卷、自我管理行为量表，自我测评血糖、血压达标率，健康管理师发挥支持和监督作用，并汇总填表情况。此外线上可预约复诊，线下体验门诊优先就诊。实现医院与社区一体化与我院医联体建立网络平台，培训家庭医生，加入照护团队，参与居民糖尿病的管理，建立居民健康档案、在线留言、推送糖尿病知识、双向转诊。平台所有患者血糖数据上传至包
8、头医学院第二附属医院内分泌科数据后台，为临床诊断提供分析依据。“三一照护”进行长期跟踪指导，为糖尿病患者提供全面的科学的照护健康服务。效果评价 糖尿病相关知识认知度调查采用 型糖尿病认知度问卷调查表，评价患者对糖尿病相关知识的认知度，该量表参照新疆乌鲁木齐张丽等 于 年编制并适当修改，用于包括糖尿病基础知识的认知、胰岛素认知，共有 个条目，满分 分。行为状况共有 个条目，满分 分，主要有规划控制饮食、规律运动、定期检测血糖、用药依从性等条目。各条目按照（是，否）进行赋分，采用得分指标进行比较，得分越高，患者的认知及行为能力越高。该量表具有较好的信效度：内容效度为 ，结构信度为 。健康管理师分别
9、于管理前、管理个月、个月对患者进行问卷调查并汇总，专科医生进行评定。自我管理能力调查采用 型糖尿病自我管理行为量表，评价患者自我管理行为，该量表引用宁夏银川市白雅婷等 年的调查表，包括饮食控制、规律锻炼、遵医嘱服药、自我监测、并发症的预防五个维度，共 个条目。每个条目分为完全没有做到、很少做到、有时做到、经常做到、完全能做到个等级，分值分别为 、，量表评分为 分。分值越低，表示自我管理能力越差。量表的内容效度为 ，结构效度为 。糖尿病代谢指标评价比较患者管理前与管理后 个月、个月的空腹及餐后 小时血糖（、）、糖化血红蛋白（）、尿白蛋白肌酐比（）、血脂（、）、血糖、血压达标率等指标的变化。统计学
10、分析应用 统计软件。所有计量资料均符合正态分布，且用 表示，随访前后比较采用重复测量方差分析；计数资料用 检验。以 为差异有统计学意义。结果 管理前后糖尿病相关知识认知和行为能力比较与管理前比较，干预管理 个月、个月认知和行为均得到改善（），干预 个月较个月改善程度进一步提高（）。见表 。表 管理前后患者糖尿病相关知识认知差异比较（分，）时间认知行为管理前 管理个月 管理 个月 注：与管理前相比，；与管理个月相比，管理前后糖尿病患者自我管理能力比较与管理前相比，干预管理 个月、个月饮食控制、规律运动、用药依从性、血糖检测、并发症管理及总得分均得到提高（）；与管理 个月相比，干 年第 卷第 期
11、预 个月饮食控制、规律运动、并发症管理改善程度及总得分进一步提高（）。见表 。表 管理前后糖尿病患者自我管理能力比较（分，）时间饮食控制规律运动用药依从性血糖监测并发症管理总得分管理前 管理个月 管理 个月 注：与管理前相比，；与管理个月相比，管理前后血糖、血压达标率比较血糖达标率干预前为 ，干预后 个月、个月分别为 、；血压达标率干预前为 ，干预后 个月、个月分别为 和 。干预个月、个月与干预前比较血糖、血压达标率均明显提高（），干预 个月与干预 个月比较血糖、血压达标率均得到进一步提高（）。管理前后代谢指标比较与管理前相比，干预管理 个月、个月后，糖尿病患者的 、均有明显下降（）；管理 个
12、月较 个月患者的 、指标得到进一步改善（）。见表 。表 管理前后各代谢指标比较（）时间 （）（）（）（）（）（）管理前 管理个月 管理 个月 注：与管理前相比，；与管理个月相比，讨论糖尿病及其并发症给患者生存质量和寿命带来严重影响，也给家庭和社会带来极大的经济和医疗负担。因此，糖尿病患者就诊后的随访工作尤为重要，不仅可以有效了解患者院外疾病管理情况及治疗效果，同时还可向患者提供专业的院外指导，提高糖尿病患者的依从性，从而为社会及家庭减轻经济负担，这就需要建立从院内延伸到院外长期的慢性病管理模式。然而多个研究显示 ，国内大部分糖尿病管理模式仍采用传统的管理模式，包括分级式管理、契约式管理和自我管
13、理 种类型，尽管传统的慢性病管理模式取得了一定的效果，且具有各自的优势，但仍不能满足慢性病患者的多方面需求，缺乏对慢性病患者进行有规律、完全和充分的回访，若长期缺乏回访，则无法了解慢性病患者的病情发展情况，会造成对患者并发症和病情恶化探测的延迟；其次，缺乏医学专家提供全方位、与生活方式相关的指导和建议；再者，缺乏对慢性病患者心理压力的察觉，仅通过单一层面的健康管理很难达到全面的效果。随着信息化时代的到来，大数据云计算和移动物联技术在医疗领域中应用，为革新糖尿病防控管理模式提供了重要的技术支撑，各种网络信息化管理模式不断涌现。虽然各具特点，但仍存缺陷 ，有些受微信公众号的局限性，医患不能实时对话
14、，医生不能及时了解患者血糖检测结果的影响因素，故不能及时指导患者的治疗。“三一照护”居家管理新模式利用移动互联网 智能医疗大数据技术，将院内院外、线上线下、三甲社区有效结合，为医患提供“实时数据”、“实时沟通”、“实时提醒”，实现全程、个性化、贴心的医疗服务和健康教育。国内研究显示 大部分患者及家属愿意接受网络干预，不仅增加患者的遵从医嘱的行为，还能使患者精神健康和情感智能等得到显著改善。本研究问卷调查显示，型糖尿病患者对糖尿病相关知识的认知和行为不足，饮食运动管理、监测血糖频次、用药依从性均较差，并发症管理重视不够。经互联网 “三一照护”模式管理后，各项指标与管理前相比明显改善（），并随管理
15、时间的延长得到进一步改善。在医护 家庭 患者共同参与管理下激发了患者作为健康第一责任人的主观能动性，患者更加关注糖尿病对人体的危害，尤其遵医行为、血糖、血压监测意识，并发症管理上积极主动，自我管理能力大大增强。此外，医护团队在管理中能及时发现患者存在的问题，并及时提醒、纠正、调整方案，血糖达标率由管理前 提高到管理后 个月 、个月 ；血压达标率由管理前 ，提高到管理后 个月 、个月 ，血糖、血压达标率显著提高，并随时间的推移进一步提升（），远超全国平均 年第 卷第 期 水平 。本研究对代谢指标的观察显示，管理 个月、个月后与管理前相比，糖尿病患者的 、均有明显下降（）；管理 个月较 个月患者的
16、 、指标得到进一步改善（），进一步验证了该管理模式在综合改善血糖、血脂、血压及并发症尿微量蛋白等水平的有效性和可行性，通过综合管理，延缓了糖尿病并发症的发生、发展。国内外多项研究显示 ，移动互联网医疗模式与传统管理模式相比具有明显优势，不仅改变管理理念，还大大提升管理效果，从事后抢救治病，转变为事前预防、事中干预和事后救治相结合的管理，关口前移、预防为先，从而降低患者再入院率，减少医疗支出。综上所述，互联网 “三一照护”管理模式可实现跨越时间与空间距离，使糖尿病患者足不出户地得到全方位管理，不仅提高患者血糖、血压、血脂的达标率，延缓并发症的发生发展，还能大大提升糖尿病肾病管理水平，节约卫生资源。参考文献 ，（）：，：，（）：，（）：娄青林，卞茸文，刘冬梅，等社区 分阶段糖尿病达标管理模式对 型糖尿病患者的干预效果及其影响因素研究 中国全科医学，（）：，张丽，王惠丽网络干预对 型糖尿病患者认知行为和自我管理及血糖的影响 新疆医学，（）：白雅婷，韩琳，刘金萍，等基于网络的 型糖尿病患者医院 社区 家庭三位一体健康管理模式的构建及应用 中国全科医学，（）：，郑国红，周敏，袁艳梅，等微信网络平