1、特殊人群用药分析特殊人群用药分析 特殊人群用药一般指妊娠期、哺乳期妇女用药、小儿用药、老年人用药、肝病患者用药、肾功能不全患者用药、胃病患者用药等类型。特殊人群因为在生理、病理上的特殊性，决定了在用药时必须予以特殊的考虑。1 1、老年感染患者抗菌药物应用原则、老年感染患者抗菌药物应用原则 避免采用肾毒性药物氨基糖苷类，万避免采用肾毒性药物氨基糖苷类，万古古,必须采用时按肾功能调整给药方案必须采用时按肾功能调整给药方案 剂量宜适当减少，或用最小有效量剂量宜适当减少，或用最小有效量 宜选用杀菌剂宜选用杀菌剂 不同生理情况抗菌药物的应用不同生理情况抗菌药物的应用 2、抗菌药物在新生儿患者中的应用、抗
2、菌药物在新生儿患者中的应用 药物的给药间期通常较成人或年长儿为长药物的给药间期通常较成人或年长儿为长 主要经肝脏代谢的抗菌药主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺如氯霉素、磺胺药药)及经肾排泄的抗菌药及经肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万如氨基糖苷类、万古霉素古霉素)应尽量避免应用，必须采用时应进应尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测行血药浓度监测 不可用氟喹诺酮类不可用氟喹诺酮类 不宜肌注给药不宜肌注给药 需按日龄而调整给药方案需按日龄而调整给药方案(1个月内个月内)3 妊娠用药严把关妊娠用药严把关 孕期用药影响胎儿主要有两大途径:一是孕妇用药后药物通过胎盘到达胎儿体内，有时药物对母体产
3、生作用，也可影响胎儿。二是药物作用于子宫，从而间接影响胎儿，如大剂量应用缩宫素可致胎儿宫内窒息死亡。孕期合理用药的原则(1)指征明确，所选药物要确切有效；(2)可用可不用的药物尽量不用，尤其是孕期前3个月；(3)抢救危重孕妇，即使对胎儿有影响也应考虑使用；(4)如用疗效相同的数种药物,应先选用对孕妇和胎儿影响小的，并且尽量不用新药；FDAFDA妊娠期用药分类妊娠期用药分类 A类：在孕妇中进行的研究无危险性；类：在孕妇中进行的研究无危险性；B类：动物实验无危险性，但人类研究无类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；危险性；
4、C类：动物实验有毒性，人类研究类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；资料少，但药物的应用可能利大于弊；D类：类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；益可能大；X类：人类中可致胎儿异常，危类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。险性大于受益。抗菌药物在孕妇中的危险性分类抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国根据美国FDAFDA分类分类)药物药物 分类分类 药物药物 分类分类 药物药物 分类分类 氨基糖苷类氨基糖苷类 D 利奈唑胺利奈唑胺 C 磺胺药磺胺药/TMP C 内酰胺类内酰胺类 B 大环内酯类大环内酯类 B 四环素类四环
5、素类 D 氯霉素氯霉素 C 克拉霉素克拉霉素 C 万古霉素万古霉素 C 喹诺酮类喹诺酮类 C 甲硝唑甲硝唑 B 两性霉素两性霉素B B 克林霉素克林霉素 B 呋喃妥因呋喃妥因 B 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 C 磷霉素磷霉素 B 吡咯类吡咯类 C 案例1 病史：患者于1月前由于妊娠反应出现呕吐，伴轻度咳嗽，咳稀薄白色粘痰，无胸痛、胸闷，无呼吸困难，于外院妇产科予以止吐、安胎等治疗（具体不详），病情好转。2010-1-24日晚，患者在使用煤气热水器的卫生间洗澡后，自觉头晕，浑身无力，欲呼救而无法发声，之后失去意识，家属20分钟后发现患者呈昏迷状态，跌坐在地，呼之不应，当即送当地医院。当地医院予药物治疗后，
6、病人出现剧烈呕吐，呕吐物为胃内容物，伴呛咳、呼吸急促。随后转送至东莞石龙医院。期间患者一直烦躁不安。当地医院查体双肺呼吸音粗，左肺可闻及粗大湿啰音，血常规及胸片提示感染，血气分析示代谢性酸中毒，头颅CT未见明显异常，入院后诊断：吸入性肺炎；予呼吸机辅助通气、泰能抗感染、制酸护胃、纠正电解质及酸碱平衡等支持治疗后病情好转，2010-1-26患者在低浓度呼吸机辅助通气下氧饱和度好，予停呼吸机转普通病房继续治疗，后患者出现发热，遂转入我院进一步诊断及治疗。查体 体温36.5,脉搏80次/分,呼吸 21次/分,血压120/86mmHg，平车入院，神志、反应差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射稍差，呼吸急促，
7、双肺呼吸音粗，左肺可闻及粗大湿啰音；心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹部膨隆，如孕3月大小，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛。肠鸣音正常。四肢肌力正常，病理反射未引出。检验 血常规：WBC6.77G/L，NEU%76.5%，HGB86g/L，PLT145G/L，ALB31.6g/L；血气分析：PH 7.433，PCO2 3.96KPa，PO2 20.87KPa，SO299.6%，血生化：CRP43.6mg/L，BNP475.5pg/ml，K 3.53mmol/L，Na 138.0 mmol/L，Cl 109.2 mmol/L，CR 38umol/L，AST 16U/L，ALT 12U/L；D-2
8、聚体443 ug/L，PT%71.3%。CK_MB2.09ng/ml，TPI50-80 10-50 442 血尿素氮血尿素氮(mmol/L)2.5-6.4 7.1-12.5 12.5-21.4 21.4 血非蛋白氮血非蛋白氮(mmol/L)14.3-25 28.6-42.8 42.8-71.4 71.4 轻度损害：正常剂量的轻度损害：正常剂量的1/22/3 中度损害：正常剂量的中度损害：正常剂量的1/21/5 重度损害：正常剂量的重度损害：正常剂量的1/51/10 肾功能减退时抗菌药物的选用肾功能减退时抗菌药物的选用 1.用正常剂量或剂量略减 大环内酯类(红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福
9、平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。2.剂量须适当调整者 青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。3.剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时及某些患者做TDM。氨基糖苷类、多黏(少用)4.不宜应用四(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸 肾功能减退时给药方案的调整肾功能减退时给药方案的调整 1.根据肾功能试验结果根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程反映肾功能损害程度度)调整剂量调整剂量 2.根据内生肌酐清除率调整剂量根据内生肌酐清除率调整剂量 3.根据血药浓度监测结果调整根据血药浓度监测结果调整 也可自血肌酐值按下式
10、计算内生肌酐清除率也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率 (140年龄年龄)标准体重标准体重(kg)-=内生肌酐清除率内生肌酐清除率(男男,ml/min)血肌酐值血肌酐值(mg/dl)72 内生肌酐清除率内生肌酐清除率(男男)0.85内生肌酐清除率内生肌酐清除率 根据内生肌酐清除率调整查表根据内生肌酐清除率调整查表 案例2 病史：患者于1985年前出现三多一少，血糖升高，确诊为“糖尿病”，先后口服多种降糖药治疗，具体不详，2002年改用优泌林70/30皮下注射16IU，2/日控制血糖，2008年曾因全身黄染入我院内分泌科，诊断为“胆汁淤积性肝硬化”，经抗炎、护肝利胆等治疗后好转出院。1月前因反
11、复发热、咳嗽、咯痰及腹胀，于当地医院住院，检查结果提示为“胸腔积液”，行胸穿3次每次抽液600ml，考虑为“结核病”，予抗痨治疗1月，并先后输血浆3次共600ml，输红细胞悬液1次，现患者体温降至37.5左右，仍诉明显腹胀，无腹痛，食欲减退，进食量明显减少，现为进一步诊疗入院。查体：T36.0，P104次/分，BP140/80mmHg。精神萎靡，贫血貌，神志清楚，对答切题，半卧位。双肺可闻及较多干湿性罗音。心率104次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部膨隆，腹肌软，无压痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿。4、辅助检查：急诊胸部CT结果提示双肺炎症并多发实
12、变，左上肺亚段及下肺部分不张，双肺叶间积液，双侧胸腔积液，双下肺压缩性不张，腹水，心包少许积液。检查 血常规：WBC5.72G/L，NEU77.9%，RBC2.88T/L，HGB90g/l。BUN18.7mmol/l，Cr 150.0mmol/l，UA587umol/l，CRP 48.6mg/l。治疗方案 抗感染：美罗培南注射液 抗真菌：伏立康唑注射液 根据美罗培南说明书，Ccr为2650ml/min，1g/次，q12h；Ccr为1025ml/min，0.5g/次，q12h；Ccr为10ml/min，0.5g/次，q24h。(140年龄年龄)标准体重标准体重(kg)-=内生肌酐清除率内生肌酐清除率(男男,ml/min)血肌酐值血肌酐值(mmol/L)0.818 （140-75）50 Ccr=-=26.5 150 0.818 谢谢 谢谢