1、心脏性猝死预测无创指标的比较及应用 山西医科大学第二医院山西医科大学第二医院 王红宇王红宇 2010第六届海河之滨心脏病学会议 由北京阜外心血管病医院华伟和张澍教授牵头开展的我国十五攻关项目关于我国心脏性猝死流行病学调查结果（Incidence of Sudden Cardiac Death in China：Analysis of 4 Regional Populations）近日发表于美国心脏病学会杂志（J Am Coll Cardiol 2009，54(12):1110）。该调查首次得出中国心脏性猝死（SCD）发生率为41.84例/10万人。若以13亿人口推算，我国SCD总人数高达54.
2、4万例/年，位居全球各国之首。由此提示，中国SCD防治工作任务艰巨。美国佛明翰（Framingham）26年研究45万人猝死/年，75%是SCD,发生率0.1-0.2%。背背 景景 定定 义义 心脏性猝死：国际疾病分类第10版将心脏性猝死（SCD）定义为因任何心脏疾病引起并发生在院外、急诊或到达医院时已经发生的死亡。此外，死亡必须发生在症状出现后1小时以内。问问 题题 1 1、如何早期识别？（预测率、如何早期识别？（预测率30%30%）2 2、如何早期干预？（、如何早期干预？（1/31/3高危高危人群人群，1/31/3低危低危人群人群，1/31/3健康人群）健康人群）现状：现状：1 1、心脏性
3、猝死心脏性猝死早期识别技术明显滞后于治疗技术早期识别技术明显滞后于治疗技术！2、电生理检查难于普及！（费用、电生理检查难于普及！（费用 创伤创伤 技术）技术）3、远程心电实时监测的困惑（风险与急救）！、远程心电实时监测的困惑（风险与急救）！解决方案：解决方案：无创检测技术（费用无创检测技术（费用 无创伤无创伤 技术）技术）2008 无无 创创 指指 标标 美国美国ACC/AHA/HRS心脏性猝死无创技术危险分层专家共识心脏性猝死无创技术危险分层专家共识 左室射血分数左室射血分数 心电图：心电图：QRS波宽度；波宽度；QT间期和间期和QT间期离散度；心室晚电位；间期离散度；心室晚电位；短程心率变
4、异性短程心率变异性 动态心电图：动态心电图：室性早搏和非持续性室速；长程心率变异性；窦室性早搏和非持续性室速；长程心率变异性；窦性心率震荡性心率震荡 运动试验和功能状态：运动试验和功能状态：运动能力和运动能力和NYHA分级；运动后心率分级；运动后心率恢复和恢复期室性早搏；恢复和恢复期室性早搏；T波电交替波电交替 压力感受器敏感性压力感受器敏感性 新新 近近 无无 创创 指指 标标 心率减速力（心率减速力（DC）Tp-e间期间期 窄高窄高QRS波群波群 提早复极危险分层提早复极危险分层 缺血性缺血性J波、波、J波综合征波综合征 高敏高敏C反应蛋白反应蛋白 传导异常 宽QRS SAECG 窄QRS
5、 激动异常 VT VE 复极异常 QTd J wave QT TWA Tp-e 自主神经 HRV BRS HR恢复 DC HRT 功能状态 LVEF NYHA 6min 生化 高敏CRP 无创指标比较一：机理无创指标比较一：机理 无创指标比较二：检查仪器无创指标比较二：检查仪器 超声：左室射血分数超声：左室射血分数 心电图：心电图：QRS波宽度；波宽度；QT间期和间期和QT间期离散度；心室晚电位；间期离散度；心室晚电位；短程心率变异性短程心率变异性;动态心电图：动态心电图：QRS波宽度；波宽度；QT间期和间期和QT间期离散度；间期离散度；室性早搏和非室性早搏和非 持续性室速；长程心率变异性；窦
6、性心率震持续性室速；长程心率变异性；窦性心率震荡；荡；T波电交替波电交替 运动负荷试验：运动后心率恢复和恢复期室性早搏；运动负荷试验：运动后心率恢复和恢复期室性早搏；T波电交替波电交替 倾斜试验：压力感受器敏感性倾斜试验：压力感受器敏感性 化验：高敏化验：高敏CRP 无创指标比较三：有效性无创指标比较三：有效性 超声：左室射血分数超声：左室射血分数 心电图：心电图：QRS波宽度；波宽度；QT间期和间期和QT间期离散度；心室晚电位；间期离散度；心室晚电位；短程心率变异性短程心率变异性;动态心电图：动态心电图：QRS波宽度；波宽度；QT间期和间期和QT间期离散度；间期离散度；室性早搏和非室性早搏和
7、非 持续性室速；长程心率变异性；窦性心率震持续性室速；长程心率变异性；窦性心率震荡；荡；T波电交替波电交替 运动负荷试验：运动后心率恢复和恢复期室性早搏；运动负荷试验：运动后心率恢复和恢复期室性早搏；T波电交替波电交替 倾斜试验：压力感受器敏感性倾斜试验：压力感受器敏感性 化验：高敏化验：高敏CRP 有效，准确性不够，不能满足临床应用！有效，准确性不够，不能满足临床应用！1.左室射血分数（LVEF）常用的衡量左室收缩功能的指标正常值：LVEF50%优点：1.可以在大量患者中广泛检测；2.测量方法简单；3.结果易读 一项包含20个研究入选7294例患者的分析结果表明，EF值在30%40%之间的患
8、者发生严重心律失常性事件的相对风险是4.3，其敏感性和特异性分别为59.1%和77.8%。尽管EF值降低可以识别风险相对增高的患者，但多数SCD发生在EF值相对较高的患者中。结论：左室射血分数对猝死预测的敏感性不足。2.1、QRS波宽度 2.2、QT间期和QT间期离散度 2.3、心室晚电位 2.4、短程心率变异性 2.心 电 图 QRS波宽度在12导联心电图反映心室激动时间，成年正常人为0.060.11s；增宽时是室内或时间传导延迟的简单衡量指标，其重复性好，变异系数5%。669例因各种原因引起的充血性心力衰竭患者进行回顾性分析后发现，QRS波120ms和全因死亡以及SCD具有独立相关性，尤其
9、EF值30%的患者。2.1 QRS波宽度 QT间期反映了心室除极复极时程，随心率的增加而缩短，要校正。QT间期离散度反映了心肌复极的离散度，并认为和心律失常发生风险有关。Bazett公式计算得出的QT间期与心率的相关系数是正值（r=0.32），而Fridericia提出的采用RR的立方根的类似公式校正得出的相关系数为负值（r=-0.26和-0.32）。尤其在心率较快时，心率校正的QT间期实际上可能是错误的。指南建议用线性回归函数法计算心率校正的QT间期。正常范围：0.39 Q-T间期0.45（男性）/0.46（女性）；QT间期离散度40 2.2 QT间期和QT间期离散度 评价QT间期在伴长QT
10、综合征患者中SCD风险的预测有价值。有研究提示QT间期的动态变化是复极不稳定的标志之一，后者可能和心律失常的易感性有关。然而落入QT间期变异性最低区间的患者中，也有22%出现了心律失常，从而提示这一指标阴性预测价值较差 在植入ICD进行一级SCD预防的MADIT-研究中，包括476例患者在内的亚组分析结果显示：QT间期变异性的增加和自发VT或VF的增加有关。QT间期延长有风险，不延长不能认为无风险！2.2 QT间期和QT间期离散度 临床常采用三个时域分析指标评估是否存在晚电位：QRS波时限；低振幅信号时限；QRS终末40ms电压的均方根。常用的是在无束支传导阻滞的情况下，在滤波带为25250H
11、z的条件下，符合下列标准中两项者可确定有心室晚电位：QRSD120ms；LAS40ms；RMS4025V。据报道，心室晚电位异常预测SCD或者心律失常事件的敏感性30%76%，特异性63%96%。结论：阴性预测价值高。2.3 心室晚电位 HRV反映了自主神经对心室的影响，而这些影响在VT和VF的发生中起到重要作用。心律失常通常发生在交感神经张力增加而副交感张力降低的患者中。心率的频域分析可以识别在高频（0.150.45Hz）和低频（0.040.15Hz）范围内的周期性震荡。副交感神经张力波动引起的呼吸相关性窦性心律失常是高频成分的主要决定因素。交感神经活动在HRV低频成分中起重要作用。结论：影
12、响因素需要严格控制 2.4 短程心率变异性 正 常 值 总功率TP，低频功率LF，高频功率HF分别为34661018ms2，1170416ms2和975203ms2；标化低频功率LFnorm，标化高频功率HFnorm，低频与高频比LF/HF分别为5424nu，293nu和1.52.0 目前已有大量的数据显示，伴左室功能不全的心梗后患者经动态心电图记录的室性心律失常（室早，非持续性室性心动过速）和猝死风险之间有相关性。这些患者中动态心电图检测已被列为b类建议。但这些异常的结果在EF值35%患者中的危险分层价值尚不明确。对于EF值在35%40%之间的患者，可以利用动态心电图记录来评估NSVT。3.
13、1 室性早搏和非持续性室速 24h时域分析的SDNN，SDANN，RMSSD分别为14139ms，12735ms和2712ms。HRV三角指数20 心梗后自主神经张力和反射（ATRAMI）研究表明，心梗后HRV降低的患者其死亡相对危险度为3.2（同时考虑到EF值和室性早搏）。DINAMIT试验结果显示ICD降低了心律失常引起的死亡，但非心律失常引起的死亡在ICD组反而增加。结论：HRV降低是总死亡率的一个预测因子。在预测非心律失常引起的死亡方面更有价值。3.2 长程心率变异性 3.2 长程心率变异性 HRT是一次室性早搏后窦性节律周期生理性的短期波动进行定量分析。定量测量HRT包括震荡初始(T
14、urbulence Onset,简称TO)和震荡斜率(Turbulence slope,简称TS)两个指标。正常值：TO0；TS 2.5ms/RR间期 3.3 窦性心率震荡 少数几个入选非缺血性扩张型心肌病、慢性充血性心力衰竭、肥厚型心肌病和进行了血管重建患者的研究中也表明窦性心率震荡具有预测价值。结果：窦性心率震荡值降低时危险度非常显著的增加。3.3 窦性心率震荡 运动负荷试验：运动后1min内心率恢复12次/分和全因死亡率的增加显著相关。6分钟步行试验：功能状态的客观评价指标（运动试验的峰值耗氧量和6min步行距离）具有良好的可靠性和重复性。6分钟不行距离150m，表明为重度心功能不全；1
15、50425m为中度；426550m为轻度 和运动后心率恢复有关的一个指标是运动后恢复期出现的室性早搏。人们推测其可以反映患者的副交感神经活性。4.1 运动能力和NYHA分级 NYHA分级：级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏，心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。研究显示，无论患者有无心衰或冠心病，运动后最初5min内出现频发或严重室
16、性早搏时和死亡风险有关。慢性心力衰竭美托洛尔的随即干预（MERIT-HF）试验表明，NYHA心功能级患者总死亡率为5%，其中85%为猝死；相反，NYHA心功能级患者的总死亡率为21%，其中仅33%为SCD。NYHA分级带着较强的主观性，重复性50%。4.1 运动能力和NYHA分级 4.3 T波电交替 T波电交替(T wave alferhans，TWA)是心律规整时，心电图T波的振幅、形态和极向出现逐搏交替变化。具有中度可重复性，结果明确的患者，其重复检查的一致性高达80%90%。晚近的一些队列研究（至少入选100例患者）发现T波电交替和SCD的风险增加显著相关，预测价值甚至优于EF值、电生理检查、心室晚电位、BRS和HRV。2006年AHA关于T波电交替的学术研讨会报到了两个大型试验的结果：1、入选566例EF40%的冠心病患者的ABCD试验发现，T波电交替阳性在预测心律失常事件方面的价值和电生理检查相同，更为重要的是两项检查均阴性的患者事件发生率很低；2、包含490例患者的SCD-HeFT试验的亚组研究发现，该研究中41%的患者T波电交替检查的结果不确定。（90-110bpm）4.