1、1 0例复合手术治疗慢性颈内动脉闭塞的效果观察及围术期护理要点郝 利,赵秋菊,许 娇,冉建容,孙梁宏,王 英摘要 目的:观察1 0例血管内介入联合颈动脉内膜切除术(C E A)治疗慢性颈内动脉闭塞的临床效果,总结围术期护理要点。方法:选择2 0 1 9年1 0月2 0 2 1年1 2月采用复合手术治疗的1 0例慢性颈内动脉闭塞病人,术前完善相关检查,观察、处理危险因素,围术期控制血压在目标范围内,预防、处理高灌注综合征(CH S)等。观察记录病人闭塞血管开通情况、手术时间及术中并发症等情况;术后有无高灌注综合征,是否顺利脱离呼吸机、拔除气管插管,住院时间及是否发生严重并发症或死亡;随访期影像复
2、查情况及改良R a n k i n量表(mR S)评分。结果:1 0例病人均开通成功,其中2例病人术中出现远端血栓形成,给予导管内溶栓后好转;术中时间为(6.3 52.2 1)h。术后2例病人发生CH S;所有病人顺利脱离呼吸机,拔除气管插管,好转出院;机械通气时间为(2 1.6 51 8.7 4)h,气管插管时间为(2 3.3 51 8.0 2)h,住院时间为(1 5.4 05.5 6)d。随访期1例开通后再狭窄,进行第2次治疗置入支架后再通,1例病人首次开通3个月后出现支架内狭窄至闭塞,进行第2次治疗后再通,1例出现术后血栓事件,经抗血小板治疗后恢复,其余病人无缺血性及出血性卒中,无死亡病
3、例;mR S评分0分7例,1分2例,2分1例。结论:复合手术作为慢性颈内动脉闭塞的新术式,具有较高的安全性和低并发症。观察、处理危险因素,围术期控制血压在目标范围内,预防、处理高灌注综合征等对确保手术成功、改善病人结局至关重要。关键词 颈内动脉闭塞;颈动脉内膜剥脱术;复合手术;围术期护理K e y w o r d s i n t e r n a l c a r o t i da r t e r yo c c l u s i o n;c a r o t i de n d a r t e r e c t o m y;h y b r i ds u r g e r y;p e r i o p e r
4、a t i v en u r s i n gd o i:1 0.1 2 1 0 4/j.i s s n.1 6 7 4-4 7 4 8.2 0 2 3.2 0.0 1 8 颈内动脉闭塞(i n t e r n a l c a r o t i da r t e r yo c c l u s i o n,I C AO)是 引 起 缺 血 性 卒 中(a c u t ei s c h e m i cs t r o k e,A I S)的主要原因之一,通常认为闭塞时间超过4周的称为 慢 性 颈 内 动 脉 闭 塞(c h r o n i ci n t e r n a lc a r o t i da r
5、 t e r yo c c l u s i o n,C I C AO)1。C I C AO临床表现差异大,很多病例早期无明显症状,所以对C I C AO的真实的流行病学特征尚不清楚,理论上讲我国C I C AO发生率应该很高2-3。针对C I C AO的手术治疗主要包括颈动脉内膜剥脱术(c a r o t i de n d a r t e r e c t o m y,C E A)、颈动脉支架成形术(c a r o t i da r t e r ys t e n t i n g,C A S)、颈外-颈内动脉(E C-I C)搭桥手术和血管内介入治疗联合C E A的复合手术2-6。目前,复合手术作
6、为一种多学科融合的新兴术式,被认为具有较高的安全性和有效性7,国内仍处于起步阶段、研究较少。本研究回顾性分析了2 0 1 9年1 0月2 0 2 1年1 2月在中国人民解放军陆军特色医学中心行复合手术的1 0例C I C AO病人的病例资料,现将治疗效果和围术期护理报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选取2 0 1 9年1 0月2 0 2 1年1 2月在中国人民解放军陆军特色医学中心住院的1 0例C I C AO病人,其中男8例,女2例,年龄4 27 9(6 1.9 01 0.2 8)岁。1 0例病人均出现肢体麻木或乏力、步态不稳、言语不清、头晕头 痛、视 力 下 降 等 症 状,头 颈
7、 部C T血 管 造 影(C T A)提示颈内动脉闭塞或高度、严重狭窄。1 0例病人 中合并冠心病3例,糖尿病3例,高血压5例,高脂作者简介 郝利,主管护师,本科,单位:4 0 0 0 4 2,中国人民解放军陆军特色医学中心;赵秋菊、许娇、冉建容、孙梁宏、王英(通讯作者)单位:4 0 0 0 4 2,中国人民解放军陆军特色医学中心。引用信息 郝利,赵秋菊,许娇,等.1 0例复合手术治疗慢性颈内动脉闭塞的效果观察及围术期护理要点J.全科护理,2 0 2 3,2 1(2 0):2 8 1 3-2 8 1 5.血症4例,高同型半胱氨酸血症3例,慢性肾功能不全1例,慢性肺炎、肺气肿2例、痛风1例。本研
8、究通过中国人民解放军陆军特色医学中心伦理委员会批准(医研伦理2 0 2 2年第4 3号),实施过程中均与家属签署知情同意书。纳入标准:数字减影血管造影(d i g i t a ls u b t r a c t i o na n g i o g r a p h y,D S A)及C T A显示病变为无残端的长段C I C AO病变;C T灌注成像(C Tp e r f u s i o ni m a g i n g,C T P)显示责任动脉供血区存在低灌注;规范化药物治疗的情况下仍有非致残性脑卒中或短暂性脑缺血的症状发作;入院时改良R a n k i n量表评分2分;评分存在动脉粥样硬化的危险因素
9、(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等)。排除标准:非动脉粥样硬化性闭塞;3个月内发生过脑出血;由于脑卒中或痴呆导致严重残疾;对抗血小板药物或全身麻醉有禁忌。1.2 手术方法 病人于全身麻醉后经患侧胸锁乳突肌前缘切开,逐层暴露,分离出颈总动脉远端及颈内动脉、颈外动脉近端,全身肝素化(40 0 0U肝素静脉冲入)后纵行切开颈总动脉末端及颈内动脉近端前壁,仔细剥脱颈动脉斑块。直视下寻找颈内动脉近端真腔,在导丝辅助下置入6 F短鞘。微导丝(T r a n s c e n d-0.0 1 4,2 0 5c m)结合微导管(E x c e l i s i o rS L-1 0)小心探查,通过颈内动脉闭塞段到
10、达远端分支动脉。轻柔推注少量造影剂证实在真腔后,更换为交换型微导丝(T r a n s c e n d-0.0 1 4,3 0 0c m),沿微导丝引入合适型号的G a t e w a y球囊,自远端向近端依次回放。支架置入覆盖病变全程(颈内动脉C1段须达到内膜剥脱部位),造影评估残余狭窄,较重部位予以合适型号球囊扩张。拔除6 F短鞘,依次开放甲状腺上动脉、颈外动脉及颈总动脉,再次阻断后腔内肝素盐水反复冲洗,6/0血管缝合线连续缝合,关闭颈动脉切口,严格止血后术区留置外引流管1根,逐层关闭颈部切口。3182全科护理2 0 2 3年7月第2 1卷第2 0期1.3 统计学方法 由2名研究者对所有数
11、据进行整理、核对,并录入E x c e l 2 0 0 3软件。采用S P S S2 2.0软件进行数据分析,定性资料采用例数表示,定量资料用均数标准差(xs)表示。2 结果2.1 术中及术后情况 本组1 0例C I C AO病人均行血 管内介入联 合C E A的复合手术,全部开通成功,其中2例病人术中出现远端血栓形成,给予导管内溶栓后好转;术中时间为(6.3 52.2 1)h。术后2例病人发生CH S,经给予甘露醇脱水、加强镇静镇痛后好转;1例合并慢性肾功能不全病人经血液滤过治疗后病情平稳。所有病人均顺利脱离呼吸机,拔除气管插管,好转出院;机械通气时间为(2 1.6 5 1 8.7 4)h,
12、气管插管时间为(2 3.3 51 8.0 2)h,住院时间为(1 5.4 05.5 6)d。2.2 随访期情况 随访期1例病人开通后血管出现再狭窄,进行第2次治疗置入支架后再通,1例病人首次开通3个月后出现支架内狭窄至闭塞,进行第2次治疗后再通。1例出现术后血栓事件,经抗血小板治疗后恢复,其余病人无缺血性及出血性卒中,无死亡病例。mR S评分0分7例,1分2例,2分1例。3 护理3.1 术前评估 对将进行复合手术的病人,术前应加强监测其心肺、肝肾等器官功能,结合颈动脉超声、C T A、C T P、D S A、血栓弹力图(t h r o m b e l a s t o g r a m,T E G
13、)、凝血功能等情况进行全面综合评估。本研究1 0例病人术前均口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀钙;会阴部备皮、术前46h禁食水;有针对性进行心理护理,使其主动配合手术;手术医师、介入医师、麻醉医师、神经介入专科护士均参与术前讨论,提前了解病人情况、手术方案及手术风险。高灌注综合征(c e r a b r a lh y p e r p e r f u s i o ns y n d r o m e,CH S)是血管内治疗、C E A、复合手术的常见严重并发症,发生率0.4%7.7%8-9。研究表明,高龄(7 0岁)、高血压、糖尿病、冠心病、对侧颈动脉闭塞或狭窄7 0%、围术期脑梗死等病人易发
14、生CH S1 0-1 1,故需对这类病人严密观察,控制血压、血糖在正常范围内1 2-1 3。本研究中5例病人术前存在血压高,3例病人存在血糖高,通过降压、降糖治疗后均控制血压血糖值在正常范围内。3.2 术中配合护理 病人于复合手术室全身麻醉,提前做好仪器设备、物资物品准备。在保证术中无菌的前提下,合理规划空间布局,并遵医嘱给予肝素、镇静镇痛、替罗非班等药物。由于手术操作术中可能出现斑块脱落,导致远端微小血栓形成。另一方面,位于颈部的颈动脉窦,受到刺激时易出现迷走神经兴奋性增强,表现为反射性心率过缓、血压下降,所以在颈动脉分叉部的支架成形术中可能出现一过性心率减慢、血压下降,需准备好阿托品、多巴
15、胺等药物,当出现迷走神经反射时立即给药,积极处理。再者血压在颈动脉阻断前应维持平稳,术中血压过高易发生脑出血,而低血压可能导致脑灌注不足,引起脑梗死。因此,阻断颈动脉前应适当提升血压以保证脑组织灌注,而开放颈动脉后需控制性降压,以防止脑灌注过度。本研究中2例病人术中出现远端血栓形成,给予导管内溶栓后好转;1例病人出现一过性心率减慢,给予推注阿托品后恢复正常,2例病人出现血压下降,给予多巴胺泵注后缓解;1 0例病人术中均控制血压在基础血压8 0%左右,无缺血性及出血性卒中事件发生。3.3 术后护理与观察3.3.1 严格血压管理,防止脑高灌注综合征 C I C AO病人由于血管闭塞,脑组织处于低灌
16、注状态,复合手术后闭塞血管再通,脑血流量即刻增加,病变侧大脑半球处于过度灌注状态,形成血管源性脑水肿,导致颅内压升高,病人出现头痛、亢奋烦躁、血压升高等症状,甚至出现颅内出血、脑疝,严重者可导致病人死亡。血压升高状态又反过来加重脑组织的过度灌注,形成恶性循环,因此控制好血压、保持病人血流动力学稳定是关键,严格的血压管理,也是公认的预防和治疗CH S最有效的方法之一1 1-1 2,1 4。术后密切观察病人生命体征,持续心电监测,持续无创或有创血压监测,血压目标值按照“慢性颈内动脉闭塞再通治疗中国专家共识”要求,控制血压在基础血压8 0%或收缩压1 2 0mmH g2,个体化设立警戒血压、高危血压,超过警戒线,尤其达到高危界限,立即处理。积极预防和处理可能导致病人血压升高的因素,包括疼痛、咳嗽、导尿不适1 5、便秘、焦虑、烦躁、失眠等。本研究中8例病人术后出现血压升高,4例病人出现烦躁亢奋现象,给予降压、镇静镇痛处理后其中2例病人仍出现颅内压升高症状,经给予脱水、加强镇静镇痛等治疗后,无恶性颅内高压事件发生。3.3.2 加强神经监测功能,观察有无脑梗死或颈部神经损伤发生 C I C AO病