1、消化道出血 Gastrointestinal bleeding 浙江大学附属邵逸夫医院全科医学 李利 一、概一、概 述述 根据国外的大宗病例统计资料，上消化道出血的发病率约为每年40150人次10万人，而因急性下消化道出血住院者为每年2027人次/10万人，越是老年人发病率越高，如 8089岁年龄组发病率约为2029岁年龄组的200倍。一、概一、概 述述 消化道出血的分类是解决临床实际问题为原则的.当判断出血部位时，临床上以Treitz韧带为界分上消化道出血和下消化道出血。当了解出血性质时，则把出血按急慢性分类。为了便于在临床工作中诊断和治疗消化道出血，将消化道出血分成三类，即急性消化道出血，
2、慢性消化道出血和小儿消化道出血。急性上消化道出血 Acute upper gastrointestinal bleeding 中国医师协会急诊医师分会 概概 念念 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。三、病因与发病机制三、病因与发病机制 胃十二指肠溃疡 门脉高压症 应激性溃疡或出血性胃炎 胃癌 胆道出血 其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。良性胃溃疡良性胃溃疡 中度食管静脉曲张（红色征）中度食管静脉曲
3、张（红色征）胃体溃疡型癌胃体溃疡型癌(Borrmann Type II)(Borrmann Type II)食管炎食管炎 Mallory-Weiss tear 临床表现 典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。呕血上消化道出血的特征性症状 上消化道出血不一定都有呕血，通常幽门以上大量出血表现为呕血。呕吐物多为棕褐色呈咖啡渣样；但如出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物可呈鲜红或有血凝块。呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别(distinguish)鉴别项目鉴别项目 呕血呕血hematemesis 咯血咯血hemoptysis 病病 史史 消化性溃疡消化性溃疡、肝硬化肝硬化 肺
4、结核肺结核，支气支气 管扩张管扩张 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变、胃癌胃癌 肺癌肺癌，风心病二尖瓣狭窄风心病二尖瓣狭窄 出血前症状出血前症状 上腹不适上腹不适、恶心恶心、呕吐呕吐 喉痒喉痒、胸闷胸闷、咳嗽咳嗽 出血方式出血方式 呕出，可为喷射性呕出，可为喷射性 咯出咯出 血的颜色血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色鲜红色 血的混合物血的混合物 食物残渣食物残渣，胃液胃液 泡沫泡沫、痰痰 PH反应反应 酸性酸性 碱性碱性 柏油样便柏油样便 有有，呕吐停止后仍持续数天呕吐停止后仍持续数天 无无（咽下时有咽下时有）出血后痰的性状出血后痰的性状 无痰无痰 痰中带血痰中带血
5、 黑便或便血 上、下消化道出血均可表现为黑便。黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。失血性周围循环衰竭 出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。其他临床表现 贫血和血常规变化 急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血25 小时，白细胞计数升高达(
6、1020)10/，止血后23 天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。发热 上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续数日至一星期。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。氮质血症 上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，2448 小时可达高峰，34 天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。初步诊断 患者出现呕血、黑便症状及头
7、晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血的初步诊断可基本成立。需要注意的是，应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血，以及服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起的粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。紧急处理 1.严密监测出血征象 记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和量。定期复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血尿素氮等。观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管。危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和
8、呼吸监护。2.备血、建立静脉通道 危重大出血和老年患者应建立中心静脉通道，便于快速补液输血。3.快速补液、输血纠正休克 通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收缩压低于90mmHg，或较基础收缩压下降超过30mmHg；血红蛋白低于70g/L，红细胞压积低于25%；心率增快，超过120次min。病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。不宜单独输血而不输液。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。血容量充足的指征：收缩压90120mmHg；脉搏40mL/h、血
9、Na0.5ml/min，可显示向小肠腔内的出血；可鉴别无活动性出血的血管发育异常或动脉瘤 可进行介入性治疗，但有一定并发症的风险 腹部计算机断层摄影术 腹部二维成像 可鉴别较大的新生物或非特异性的炎性改变，但不能判断出血灶 治疗 明确定位及病因作出相应的治疗 大便隐血试验(FOB)指南 NHS（英国国家医疗服务体系）编写 粪便隐血试验常用的方法为愈创木法，检测粪便中的血红蛋白及其产物；试验很灵敏，每日出血量5毫升时即可出现阳性反应；应强调反复多次进行粪便隐血试验的检查，因多次测定可使结果更为可靠，而且粪便隐血持续阳性与偶而一二次阳性的意义是完全不同的。FOB的程序 涂抹少量大便标本于玻片上；将
10、试剂置于玻片上的标本中，标本变色则表明大便潜血阳性。由于胃肠道是间歇性出血，为了防止漏诊，在一段时间内(几天中)需常规做FOB 23次。注意事项：病人取第一次标本前的4 d内及整个检测期间应注意的问题(1)避免进食红色的肉和血制品(如黑色布丁、肝、肾)及黑色的鱼肉(如鲨鱼、金枪鱼、沙丁鱼等)；(2)避免进食西红柿、花菜、甜瓜、香蕉，黄豆等；(3)避免饮酒和药物服用，如阿司匹林或其它非激素类抗炎药物、维生素c、含铁剂等；(4)避免过于粗糙的食物刺激溃疡部出血；(5)如果病人在腹泻期和月经期，或最近有鼻、咽喉出血者应暂停试验；(6)FOB试验准确与否与过氧化酶有很大的关系，由于食物中的过氧化酶可致
11、FOB假阳性，因此，应指导患者在检查前4 d及检查中要吃低过氧化酶的食物，还应避免吃刺激消化道出血的药物；(7)病人对如何留取标本有疑问时，应及时咨询医生或护士。留存标本(1)留取的标本应立即进行检查。标本留取后，待检时间越长，假阴性率越高。如标本暂时不能检测，最好放置于冰箱中保存，且不能超过12 h。(2)肛查时不宜留取大便做标本，因为肛查时受伤部位的血液渗入大便标本可能导致FOB假阳性。不明原因消化道出血的诊治 消化道出血是一种常见的症状,大部分消化道出血经胃镜或肠镜检查均能明确病因,但仍有近5%的患者无法明确,称之为不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal b
12、looding,OGIB),即经胃镜和结肠镜等常规检查未能发现出血部位的间歇性或持续性消化道出血。其病变部位主要位于小肠,最常见的病因为血管畸形,其他则可见于平滑肌瘤、淋巴瘤、Meckel 憩室和小肠Crohn 病等。OGIB 在临床上分为两种类型:（1）隐性出血,表现为反复的大便隐血试验阳性和(或)缺铁性贫血。（2）显性出血,表现为黑便或便血。检查方法 内镜检查 1.重复胃镜、结肠镜检查 35%75%的消化道出血患者可于首次胃镜和(或)肠镜检查明确病因；研究表明，尽管OGIB 患者行胶囊内镜检查前已行胃镜、结肠镜、消化道钡餐等多项检查，但非小肠部位病变的漏诊率仍有8%；故多数专家推荐行小肠检
13、查前有必要重复胃镜或结肠镜检查，以减少首次检查的漏诊率。2.探头式小肠镜检查 探头式小肠镜于1977 年发明,被用于OGIB 需行全小肠检查的患者。其长度不一，最长可达400 cm,一般镜长约270 cm，镜身纤细柔软，由肠蠕动将其推进小肠，检查耗时约6 8 h，到达回肠末端成功率约80%，通过撤镜方式观察肠腔和黏膜情况；因无角度控制装置,须依靠压腹调整视野方向，仅有40%70%的肠黏膜可能得到充分观察，阳性检出率为40%50%，无活检和治疗作用；常见的并发症有鼻出血、肠穿孔等。3.双气囊推进式小肠镜检查 与传统推进式小肠镜相比,其镜身先端部和外套管各多了一个用于固定肠腔的气囊,以避免内镜的结
14、襻。操作者通过对气囊交替充气、放气,滑行外套管和钩拉等操作,使镜身缓慢、均匀推进到深部小肠。可经口或经肛门进入,或两种方法结合使用,从而实现全小肠的检查。国外研究表明,双气囊推进式小肠镜对整个小肠的完整检查率高达86.0%,小肠出血的诊断率为76.0%,并发症发生率为1.1%。提示该方法的诊断率可与胶囊内镜相媲美。具有安全性较高、可控制镜头移动、有效选择观察病灶的视角、提供高质量图片、进行活检甚至治疗等特点，目前已广泛应用于临床。其主要缺点是依从性不如胶囊内镜,必要时需行二次操作,费时费力。4.胶囊内镜检查 胶囊内镜是密闭的由具有生物适合性和抗消化液材料组成的塑料胶囊，大小为27 mm*11
15、mm,每秒可捕捉2 帧图像，电池可持续工作6 8 h，整个过程可获取约50 000帧图像资料。其图像特点包括:140视野、1：8 的放大率、1 30 mm 的视野深度、最小分辨率距离为0.1 mm。自胶囊内镜应用于临床以来,多项研究提示其对小肠疾病的诊断具有显著优势,2005 年的国际胶囊内镜会议上达成共识,推荐将其作为检查小肠黏膜病变的首选方式；胶囊内镜的阳性检出率高于单一进镜的双气囊推进式小肠，而且此检查为非侵入性,检查过程中活动不受限制，安全性高，更容易被患者所接受；但此检查尚存在单项费用高，不能随意控制、不能取活检和无治疗作用等缺点，其并发症主要为胶囊潴留和运行异常；胶囊内镜是消化道内
16、镜技术的一场革命，随着其设备的不断改进和创新，将有望成为OGIB 患者常规选择的检查方法之一。陈翔,冉志华等.胶囊内镜与双气囊小肠镜对小肠疾病诊断的荟萃分析 J.中华消化内镜杂志,2007,24(4):269272.传统推进式小肠镜检查 术中小肠镜检查 非内镜检查 小肠钡餐、钡灌 曾是常用的小肠检查方法,对于肠道黏膜有明显改变者意义较大,但对OGIB 诊断率低,小肠钡餐的诊断率5.6%,而小肠钡灌的诊断率也只有10%21%,且此两种检查显示的均为间接征象,定位粗略,无定性作用,目前临床应用甚少。CT 或MRI 小肠造影技术 不仅可使肠腔显现,还能对肠壁结构的改变进行观察和判别,但同样仅对肠黏膜结构有明显改变的病灶具有诊断意义。核素扫描和血管造影 核素扫描主要是采用99 Tcm 标记红细胞的方法实现对消化道出血的诊断,对不明原因的显性、急性出血具有一定的诊断价值,理论上当出血速度达到0.1 0.4 mL/min 时可有阳性结果。但其定位不准确,假阳性率较高,目前应用此项检查作为OGIB 的诊断手段已日益减少。当出血速度大于0.5 mL/min 时,血管造影可发现出血病灶并准备定位。此检查