1、论著妇女围受孕期服用叶酸或含叶酸的多种微量营养素补充剂与早产的关联性研究白银晓刘春毅张 杰孟文颖金 蕾靳 蕾(.北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系北京 .北京大学生育健康研究所北京.国家卫生健康委员会生育健康重点实验室北京 .北京市通州区妇幼保健院产科北京.北京市通州区妇幼保健院妇女保健科北京)摘 要 目的:探索自然受孕、单胎妊娠、阴道自然分娩妇女围受孕期服用叶酸或含叶酸的多种微量营养素补充剂与早产发生风险的关联 方法:基于北京市通州区妇幼保健院孕期保健系统和医院信息系统开展回顾性队列研究收集 年 月至 年 月自然受孕、单胎妊娠、在北京市通州区妇幼保健院进行产前保健并阴道自然分娩的 名孕
2、产妇的信息将妇女服用营养补充剂的开始时间与频率相结合形成依从性得分 采用 回归模型分析妇女围受孕期是否服用单纯叶酸片()或含叶酸的多种微量营养素补充剂()、服用方式、服用依从性得分与早产率的关系 结果:研究人群的早产率(孕周 周)为.平均孕龄为(.)周其中有 (.)名妇女在围受孕期服用了 (.)名服用了 (.)名未服用任何营养补充剂 与未服用营养补充剂的妇女相比服用 或 与早产的关联没有统计学意义调整后的比值比().:.服用营养补充剂的种类、开始服用时间及频率与早产的关联也未见统计学意义同样也未发现围受孕期服用营养补充剂的依从性得分与早产的关联有统计学意义 结论:尚未发现自然受孕、单胎妊娠、阴
3、道自然分娩的妇女在围受孕期服用 或 与早产之间的关联未来需要开展更多的多中心、大规模前瞻性队列研究或随机对照研究来论证妇女围受孕期服用 或 与早产之间的关联关键词 叶酸多种微量营养素早产围受孕期中图分类号 文献标志码 文章编号():./.(.)基金项目:首都卫生发展科研专项()和国家社科基金重大项目()()().网络出版时间:网络出版地址:/./.:().:.().:().()(.).(.)(.)(.)北京大学学报(医学版)().().:.:.早产即胎儿在 周之前出生是常见的妊娠并发症发生率为 近几十年来多数国家或地区的早产率呈上升趋势 年全球有 万早产儿出生 我国的新生儿早产率处于中等水平但
4、最新研究显示 年呈上升趋势 年中国有.万早产儿早产总例数位居世界第二 早产是围产儿及 岁以下儿童死亡的主要原因与足月儿相比早产儿发生脑瘫、认知障碍和视力异常等神经系统发育异常的风险均更高另外早产还影响成年后的身心健康 因此降低早产率对提高人群健康状况、促进个人健康和长期发展具有重要意义叶酸也称维生素 是一种水溶性维生素其生理作用是参与体内嘌呤和胸苷酸生物合成、氨基酸代谢、氧化反应等多种单碳转移反应 在妊娠期胎儿、胎盘的生长和母体的生理状态变化对叶酸的需求均增加如果这种增加需求无法满足则会对母体和胎儿造成不利影响 适时服用叶酸营养补充剂可以缓解叶酸缺乏降低健康损害 常用的叶酸营养补充剂有单纯叶酸
5、片()和含叶酸的复方营养补充剂()复方营养补充剂中除了含有叶酸外还含有维生素、以及铁、钙、镁、锌等矿物质虽然已有研究证明母亲围受孕期补充叶酸可以有效预防胎儿神经管缺陷还有可能减少先天性心脏病、低出生体质量和小于胎龄儿等不良妊娠结局 但围受孕期补充叶酸与早产之间的关联尚缺乏明确结论 在高收入国家的研究中没有发现关联而对中、低收入国家的研究则认为围受孕期补充营养素可以降低早产率 我国实施了人群增补叶酸预防神经管缺陷的公共卫生项目之后大约有 的北京妇女在围受孕期服用叶酸或含叶酸的营养补充剂为开展围受孕期补充营养补充剂与早产的关系提供了重要基础数据 本研究以 年在北京市通州区妇幼保健院进行孕期保健并分
6、娩妇女的孕期保健和医疗记录信息为基础探索妇女围受孕期补充 或 与早产的关联为孕期保健指导和早产预防提供参考 资料与方法.资料来源研究数据来源于北京市通州区的孕期保健系统和通州区妇幼保健院的医院信息系统主要指标包括:妇女的一般人口学特征、妇产科特征、疾病史和服用微量营养补充剂信息(是否服用、服用种类、服用时间与频率)本研究已获得北京大学生物医学伦理委员会批准().研究对象研究纳入 年 月 日至 年 月 日孕早期在北京市通州区孕期保健系统注册并在通州区妇幼保健院进行规律孕检且阴道自然分娩的妇女共 人 由于非阴道自然产的新生儿其母亲可能存在影响其孕周的社会学原因而系统中并未对此进行全面记录因此未将非
7、阴道自然产的妇女纳入本研究 在此基础上根据研究目的剔除了 名辅助生殖技术受孕 名具有死胎、死产不良妊娠结局 名双胎妊娠 名围受孕期服用营养补充剂种类缺失 名孕周缺失或者小于 周的妇女信息后最终本研究共纳入 (.)名妇女研究对象的筛选流程见图.指标定义围受孕期是指本次妊娠的末次月经前 周至末次月经后 周的时期叶酸服用信息包括是否服用营养补充剂(或)、服用补充剂种类、服用是否规律和开始服用时间 其中 的叶酸含量为 /片 的叶酸含量有 /片和 /片两种孕前、孕后是指在本次妊娠末次月经前和月经后规律(高频)服用是指 天内服用 天及以上不北京大学学报(医学版)().规律(低频)服用是指 天内服用营养补充
8、剂的天数小于 天图 研究对象的筛选流程 孕龄 分娩日期 末次月经日期 早产定义为胎儿在满 周之前分娩足月为在 周内分娩足月产进一步分为早期足月产(周)、完全足月产(周)、晚期足月产(周)体重指数()的计算公式为体质量()/身高()孕前 分类参照中国肥胖工作组制定的标准:./为正常 ./为偏瘦./为超重./为肥胖.统计学分析定性指标使用频数和百分比进行描述定量指标使用平均值 标准差、最小值、最大值、中位数、和 来描述 使用卡方检验比较三组(、未服用)妇女间定性指标的差异使用方差分析(正态资料)或秩和检验(非正态资料)对定量指标进行比较分析以完全足月为参照组以早产为对比组以妇女在孕期是否服用叶酸、
9、服用种类、开始服用时间及服用频率为自变量分别进行单因素和多因素 回归模型计算调整前后的比值比()及置信区间()以探索妇女围受孕期服用 或 与早产之间的关系 将组间比较 .及既往文献报道可能为混杂因素的基线特征指标纳入多因素 回归模型中最终放入模型调整的混杂因素包括:年龄、民族、文化程度、孕前、产次、职业、户籍地、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压以及分娩年份指标 因纳入模型的协变量中最大缺失比例小于 所以分析中未对缺失值进行处理直接以原始采集数据进行分析为探索妇女围受孕期服用 和 的依从性与早产的关系将 和 的服用时间与服用频率相结合形成依从性得分 依从性分为不服用、孕后开始不规律服用、孕后开始规律服
10、用、孕前开始不规律服用和孕前开始规律服用 个等级 考虑到孕后开始规律服用 或 的人数过少(分别为 人和 人)故将这两组从对应分析人群中剔除最终 和 的依从性得分为 个等级:未服用(分)、孕后开始不规律服用(分)、孕前开始不规律服用(分)、孕前开始规律服用(分)使用 .软件进行统计分析统计检验显著性水准为双侧 .结果在 名妇女中有 (.)名在围受孕期服用了 (.)名服用了 (.)例未服用任何营养补充剂不同叶酸服用方式妇女的基本特征见表 未服用任何营养补充剂、服用 和 三组妇女之间年龄分布、受教育水平、职业和初产妇比例及妊娠期糖尿病患病率的差异有统计学意义本研究人群中早产的总发生率为.(/名)服用
11、、和未服用的妇女早产率分别为.(/名)、.(/名)、.(/名)研究人群的平均孕龄为(.)周服用和未服用营养补充剂的妇女平均孕龄为(.)周和(.)周(.)服用 和 的妇女平均孕龄为(.)周和(.)周(.)服用 的妇女在孕前开始服用营养补充剂和规律服用的比例更高见表 调整混杂因素后与未服用营养补充剂的妇女相比服用 和 与早产的关联无统计学意义调整后的比值比().:.进一步按照营养补充剂种类、服用时间及频率进行分层也未见服用营养补充剂与早产的关联有统计学意义(均包含表)同样也未发现围受孕期服用营养补充剂依从性不同的妇女间早产率差异有统计学意义(均包含 表)白银晓等 妇女围受孕期服用叶酸或含叶酸的多种
12、微量营养素补充剂与早产的关联性研究表 研究对象的基本特征 ()()()()()()()().(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)/.(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.).(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.).(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)/(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.).(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.
13、)(.).(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.).(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.).(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.).(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.).(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.).(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.).(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.).(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.)(.).北京大学学报(医学版)().表 围受孕期服用营
14、养补充剂的配方、开始时间和频率与孕龄的关系 ()/(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).().()(.).()(.).(.).(.).().()(.).()(.).表 围受孕期服用营养补充剂的配方、开始时间和频率与早产的关系 (/)()().(/).(/).(.).(.).(/).(/).(.).(.).(/).(.).(.).(/)()().(/)().(/).(.).(.).(/).(.).(.).(/)()().(/)().(/).(.).(.).白银晓等 妇女围受孕期服用叶酸或含叶酸的多种微量营养素补充剂与早产的关联性研究表 围受孕期服用营养补充剂的依从性得分与早产的
15、关系 (/)()().(/).(/).(.).(.).(/).(.).(.).(/).(.).(.).(/).(/).(.).(.).(/).(.).(.).(/).(.).(.).讨论全世界 个国家中早产发生率的范围为 根据中国国家孕产妇不良事件监测系统()对 年 万例孕产数据的统计中国的早产率为.其中单胎妊娠的加权早产率为.本研究人群的早产率为.低于 的报道以及 的监测结果这可能与本研究人群来自经济发达的大城市医疗条件较好且本研究仅纳入了自然受孕、单胎妊娠和自然分娩的妇女有关本研究未发现围受孕期未服用营养补充剂与服用 或 的妇女之间早产率差异有统计学意义在服用 和 的妇女中进一步按照服用补
16、充剂种类、开始服用时间与服用频率进行分层和形成依从性得分进行剂量效应分析也未见服用 或 与早产之间的关联有统计学意义 上述结果与 年发表的一项包含 项随机对照试验研究的系统评价和荟萃分析以及另外两个队列研究 的结果一致 但是 世纪 年代在我国南方两省(浙江和江苏)农村地区进行的一项大型队列研究结果显示围受孕期服用 的妇女整体早产风险降低 本研究结果与之存在差异可能主要是由于本研究的数据收集时间为 年较该研究晚了大约 年这 年也是中国经济发展较快的时期随着经济条件的改善人群整体营养状况随之提高且妇女的健康保健意识也有较大提升在备孕期和怀孕后更加注重食物的多样性和营养的均衡故围受孕期服用 或 对早产率的影响可能会较之前减弱 另一项在中国西南地区进行的回顾性队列研究发现与未服用 的女性相比在末次月经前开始服用 的妇女早产风险降低但在末次月经后开始服用 并未降低早产的风险 本研究中不管妇女围受孕期开始服用 的时间是在孕前还是孕后均没有发现其与早产之前的关联有统计学意义这可能与本研究人群的文化程度较高且所在地区经济较为发达因而妇女本身的健康素养较高更加注重围受孕期营养有关本研究具有以下几个方面的