1、D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.2 0 9 6-6 1 1 3.2 0 2 3.0 2.0 2 7引用格式:卢 佳,胡 兵.跟痛症的影像诊疗评估进展J.巴楚医学,2 0 2 3,6(2):1 2 4-1 2 8.基金项目:湖北省自然科学基金项目(N o:2 0 1 6 C F B 6 3 1)作者简介:卢 佳,女,硕士,医师,主要从事超声影像科肌骨疾病研究。E-m a i l:1 1 3 9 2 8 6 2 2 5q q.c o m通信作者:胡 兵,男,主任医师,主要从事超声影像科妇产疾病研究。E-m a i l:h u b i n g 3 21 6 3.c o m跟痛
2、症的影像诊疗评估进展卢 佳 胡 兵(三峡大学 第二临床医学院 三峡大学 附属仁和医院 超声影像科,湖北 宜昌 4 4 3 0 0 0)摘要:跟痛症是一种常见的慢性损伤性疾病,严重影响中老年人健康。其中足底筋膜炎和跟骨骨刺是其主要危险因素,与跟痛症的发生发展息息相关。临床上对跟痛症的诊断常依据病史和体格检查,缺乏诊断的金标准。影像学检查如C T、MR I、肌骨超声等具有对比度和清晰度高的优点,在足底筋膜炎合并跟骨骨刺所致跟痛症的诊疗、病情评估及疗效评价方面发挥重要作用。本文旨在为跟痛症的临床诊疗提供参考。关键词:跟痛症;足底筋膜炎;跟骨骨刺;影像诊断中图分类号:R 4 4 5 文献标志码:A 文
3、章编号:2 0 9 6-6 1 1 3(2 0 2 3)0 2-0 1 2 4-0 5P r o g r e s s i n I m a g i n g D i a g n o s i s a n d T r e a t m e n t o f C a l c a n e o d y n i aL u J i a H u B i n g(D e p a r t m e n t o f U l t r a s o u n d I m a g i n g,A f f i l i a t e d R e n h e H o s p i t a l o f C h i n a T h r e e G
4、o r g e s U n i v e r s i t y,T h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l C o l l e g e o f C h i n a T h r e e G o r g e s U n i v e r s i t y,Y i c h a n g 4 4 3 0 0 0,C h i n a)A b s t r a c t T h e c a l c a n e o d y n i a i s a c o mm o n c h r o n i c i n j u r y d i s e a s e,w h i c h s
5、 e r i o u s l y a f f e c t s t h e h e a l t h o f m i d d l e-a g e d a n d e l d e r l y p e o p l e.B o t h t h e p l a n t a r f a s c i i t i s a n d h e e l s p u r a r e c l o s e l y r e l a t e d t o t h e o c c u r r e n c e a n d d e v e l o p m e n t o f c a l c a n e o d y n i a,a n d
6、 h a v e b e c o m e t h e m a j o r r i s k f a c t o r s.C l i n i c a l d i a g n o s i s o f c a l c a n e o d y n i a i s c o mm o n l y b a s e d o n m e d i c a l h i s t o r y a n d p h y s i c a l e x a m i n a t i o n,w h i c h d u e t o t h e l a c k o f g o l d s t a n d a r d.I m a g i
7、n g e x a m i n a t i o n s,s u c h a s C T,MR I a n d m u s c l e b o n e u l t r a s o u n d h a v e t h e a d v a n t a g e s o f h i g h c o n t r a s t a n d c l a r i t y,w h i c h p l a y i m p o r t a n t r o l e s i n t h e d i a g n o s i s,d i s e a s e a s s e s s m e n t a n d e f f i c
8、 a c y e v a l u a t i o n o f c a l c a n e o d y n i a c a u s e d b y p l a n t a r f a s c i i t i s c o m p l i c a t e d w i t h h e e l s p u r.T h e p u r p o s e o f t h i s p a p e r i s t o p r o v i d e r e f e r e n c e f o r t h e c l i n i c a l d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n
9、 t o f c a l c a n e o d y n i a.K e y w o r d s c a l c a n e o d y n i a;p l a n t a r f a s c i i t i s;h e e l s p u r;i m a g i n g d i a g n o s i s 跟痛症是以足跟部疼痛为主要临床表现的多种足部疾病的总称,是一类常见慢性损伤性疾病。有报道称,足底筋膜炎(p l a n t a r f a s c i i t i s,P F)和跟骨骨刺(h e e l s p u r,H S)是跟痛症的主要危险因素1。P F又称足底腱膜炎、足跖腱膜炎,在
10、临床上常归因于足底筋膜的过度劳损2。H S也称跟骨骨质增生,是足底筋膜在跟骨附着处过度牵拉所致,这种过度牵拉可能导致P F。P F合并H S所致的跟痛症严重影响中老年人的健康和生活质量。近几年,影像学方法在跟痛症诊断、治疗及疗效评估上都有一定的进展,本文检索近十年中英文数据库,就跟痛症的影像诊疗评估进展进行综述。1 跟痛症1.1 跟痛症的病因正常人足弓是一个极为复杂的三维立体“弹性结构体”,足弓的弹性与稳定性主要通过足底韧带、筋421巴楚医学 2 0 2 3年第6卷第2期 B A C HU M E D I C A L J O U R N A L,2 0 2 3,V o l.6,N o.2膜、肌
11、腱及周围关节囊等结构进行维持,其中足底筋膜是维持其弓形结构体最主要的组织3。足底筋膜沿足底延伸,附着于跟骨内侧粗隆,在跖趾关节附近细分为五束,而后止于跖骨粗隆,可维持足弓高度以及承受来自跟骨和跖骨的拉力4。因跟痛症多见于跑步者,所以推测其可能为足底筋膜受到反复刺激或拉伤所致。跟痛症的病因尚不明确,目前研究认为其与三种因素相关,分别是机械因素(足内旋、足外旋、踝关节背曲减少、肥胖)、退行性因素(足跟脂肪垫萎缩、骨刺形成、年龄增加)和全身性因素(类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、痛风、强直性脊柱炎、R e i t e r综合征等)5。1.2 跟骨骨刺及其分型H S是一种跟骨后上方跟腱止点处的突
12、起畸形。在踝关节 侧 位 片 中 测 量 跟 骨 隆 起,若 隆 起 高 度 为4 mm且隆起部分与跟骨的比值7.5%,则诊断为骨刺6。因与P F密切相关,H S常被分型研究。根据其解剖形态不同,蒋超伟等7将其分为锥形、钩形、针形和不规则形。A h m a d等8则将其分为无骨刺、水平形态、垂直形态、钩状形态。然而,这些分型均没有将H S的形态与足底筋膜相结合。H S也可根据其与足底筋膜的位置关系分型。Z h a n g等9根据两者之间角度,将其分为三型:型角度6 0。Z h o u等1 0通过内窥镜检查结果、临床症状、X线影像和活检结果将H S分为两型:A型为骨刺位于筋膜止点上方,B型为骨刺
13、位于筋膜止点内。周游等4则在其B型基础上细分出C型,即筋膜止点周围出现无菌性炎症反应,筋膜增厚。这样的分型很好地解释了为何部分有骨刺者没有症状,而部分没有骨刺者却表现出症状,且充分考虑到跟痛症患者P F和H S的关系。尽管每种分型均有一定的理论依据,但目前尚未形成一种规范化的分型方法。1.3 足底筋膜炎、跟骨骨刺与跟痛症的关系虽然关于P F患者H S发病率的文献较多,但这些研究很少提及H S的形成与P F之间是否具有确切联系。有研究认为,P F和H S常常并存,没有P F的H S却很少见,且P F所致跟痛症的严重程度与H S的角度而非长度有关9,1 1。不仅如此,与H S相比,P F与跟痛症的
14、相关性更强,所以一些全科医生和理疗师常考虑以手术切除骨刺的方法治疗P F,缓解跟痛症1 2。然而A h m a d等8通过评估P F患者H S的分型和位置关系,得出MR I检查无骨刺者比有骨刺者症状更严重的结论,这表明H S可能并非P F疼痛的根源。目前关于P F合并H S的研究较少,并没有观点明确表明骨刺的存在对P F患者跟痛症的诊断和疗效有影响。因此,两者之间的关系还有待进一步研究。2 临床诊疗评估目前,跟痛症的诊断常依据临床病史和体格检查,当出现以下症状或体征时,可进行临床诊断:足底内侧疼痛,负重时间延长后加重,在休息后活动时最明显;近期负重活动增多诱发跟痛症发生;足底筋膜附着处触诊疼痛
15、;W i n d l a s s测试阳性;跗管测试阴性;主动或被动距骨关节背屈活动度受限;足姿指数评分异常。2 0 1 4年修订版 国际功能、残疾和健康分类足跟痛/足底筋膜炎 临床实践指南1 3建议,在患者治疗前后使用经过验证的自评问卷,例如足功能指数量表、足踝能力评测、足健康状态问卷、下肢功能量表、视觉模拟评分等作为疗效评测手段。在经过物理治疗后,跟痛症患者上述各临床症状都趋于好转,各评分量表指数恢复正常。B r a u n等1 4指出,动态步态分析鞋垫相较于常见的静态分析工具,不仅可以确定步态与P F严重程度的临床相关性,同时也可用于监测P F治疗后的症状缓解程度,但需进一步证实所使用测量
16、方案的有效性,并探究其作为患者临床诊断方法的价值。因此,目前对于P F的诊断仍依赖于影像学检查。3 影像诊疗评估3.1 X线评估指标影像学作为一种客观的评价方法,在评估P F所致跟痛症患者中发挥着重要作用。跟骨附着处皮下脂肪与肌肉之间距离增加,是P F患者足底筋膜增厚的间接X线征象1 5。在侧位平片上,足底筋膜增厚和脂肪垫异常联合诊断P F的敏感性为8 5%,特异性为9 5%1 6。X线平片虽具有广泛性、全景性和高性价比等优点,但因其直接征象不明显,故常被用作骨结构异常所致跟痛症的鉴别诊断。在不了解临床病史或体格检查结果的情况下,不建议使用X线平片诊断P F。3.2 MR I评估指标MR I可以通过对组织的分层显示,评估足底筋膜厚度、信号改变,以及邻近软组织和骨髓的水肿,来判断P F的严重程度1 7。增厚的足底筋膜内见斑片状异常 信 号 灶,T 1W I为 等 或 稍 高 信 号,T 2W I及521巴楚医学 2 0 2 3年第6卷第2期 B A C HU M E D I C A L J O U R N A L,2 0 2 3,V o l.6,N o.2T 2W I脂肪抑制图像呈稍高信