1、消化系统的重症诊治消化系统的重症诊治 黄彦松 重症患者的胃肠问题和肠功能障碍 一方面，重症患者胃肠道功能障碍发生率很高，另一方面，胃肠问题在多脏器功能衰竭的发生、发展过程中具有重要作用，与疾病严重程度及预后息息相关。是MODS的启动因素之一。肠功能障碍 一些学者认为分两型，一为以短肠综合症为代表一些学者认为分两型，一为以短肠综合症为代表的功能性肠道功能减少，另一型为各种原因导致的功能性肠道功能减少，另一型为各种原因导致的运动功能受损和广泛实质损伤所致的肠衰竭。的运动功能受损和广泛实质损伤所致的肠衰竭。黎介寿认为胃肠功能障碍的概念比肠衰竭的概念黎介寿认为胃肠功能障碍的概念比肠衰竭的概念更准确，应
2、包括粘膜功能障碍、消化、吸收及动更准确，应包括粘膜功能障碍、消化、吸收及动力障碍三个方面。力障碍三个方面。在在ICU领域，肠功能障碍或胃肠功能障碍并没有领域，肠功能障碍或胃肠功能障碍并没有形成确切概念和诊断标准，而是泛指重症病人相形成确切概念和诊断标准，而是泛指重症病人相关的胃肠道问题，包括腹胀，腹泻，应激性溃疡，关的胃肠道问题，包括腹胀，腹泻，应激性溃疡，无结石性胆囊炎，肠黏膜屏障损害，腹腔高压甚无结石性胆囊炎，肠黏膜屏障损害，腹腔高压甚至包括肠坏死等一组临床表现。至包括肠坏死等一组临床表现。肠功能障碍的临床表现 消化吸收障碍：腹泻或对肠内营养不耐受。消化吸收障碍：腹泻或对肠内营养不耐受。肠
3、道动力障碍：腹胀，腹腔内高压。肠道动力障碍：腹胀，腹腔内高压。肠黏膜屏障损伤：肠道细菌、内毒素异位、肠源性感染。肠黏膜屏障损伤：肠道细菌、内毒素异位、肠源性感染。应激性溃疡：应激性溃疡：无结石性胆囊炎，并发于严重感染和休克等病人，经影像无结石性胆囊炎，并发于严重感染和休克等病人，经影像学或手术未发现结石的急性胆囊炎，临床表现无特异性，学或手术未发现结石的急性胆囊炎，临床表现无特异性，如右上腹疼痛、发热、白细胞升高，绝大多数表现为不明如右上腹疼痛、发热、白细胞升高，绝大多数表现为不明原因的发热及肝功能受损，可通过原因的发热及肝功能受损，可通过CT、B超确诊，严重病超确诊，严重病例可出现胆囊坏疽和
4、穿孔。认为是病人危重的标志之一，例可出现胆囊坏疽和穿孔。认为是病人危重的标志之一，全胃肠外营养及禁食可导致。全胃肠外营养及禁食可导致。肠功能障碍的预防及治疗 治疗原则治疗原则 积极治疗原发病，调整内环境的稳定性，积极治疗原发病，调整内环境的稳定性，改善组织血供与氧供。改善组织血供与氧供。肠内营养，肠粘膜的主要营养方式是腔内肠内营养，肠粘膜的主要营养方式是腔内营养，营养，30%来自动脉营养。来自动脉营养。粘膜上皮特殊营养物。粘膜上皮特殊营养物。对症处理。对症处理。肠粘膜特殊营养物 谷氨酰胺，是人体重要的氨基酸，是肠道谷氨酰胺，是人体重要的氨基酸，是肠道的主要的功能物质，在标准的主要的功能物质，在
5、标准TPN中加谷氨中加谷氨酰胺或口服均能有效预防肠道粘膜萎缩，酰胺或口服均能有效预防肠道粘膜萎缩，增强小肠及结肠细胞的活性。增强小肠及结肠细胞的活性。膳食纤维膳食纤维 生长激素和胰岛素样生长因子生长激素和胰岛素样生长因子 谷氨酰胺谷氨酰胺 Gln的功能包括：对肾脏，的功能包括：对肾脏，Gln提供氨而提供氨而维持铵离子的排泄，保持酸碱平衡；对维持铵离子的排泄，保持酸碱平衡；对肠胃道，肠胃道，Gln为小肠细胞和结肠细胞的初级为小肠细胞和结肠细胞的初级能量来源，可供氧化之用，保障和支持消能量来源，可供氧化之用，保障和支持消化道的粘膜生长，加强和修复粘膜细胞，化道的粘膜生长，加强和修复粘膜细胞，增强消
6、化道的免疫屏障功能，从而阻止多增强消化道的免疫屏障功能，从而阻止多器官功能障碍综合征等严重并发症的起动，器官功能障碍综合征等严重并发症的起动，支持快速增长组织如成纤维细胞；作支持快速增长组织如成纤维细胞；作为免疫活性组织氧化所需能源，可提供生为免疫活性组织氧化所需能源，可提供生物合成过程中氮和碳的来源。物合成过程中氮和碳的来源。谷氨酰胺谷氨酰胺 所以，分解代谢的情况下，及时提供外源所以，分解代谢的情况下，及时提供外源性性Gln是必不可少的。它可使血浆中是必不可少的。它可使血浆中Gln浓浓度维持正常或轻度上升，特别是细胞间液度维持正常或轻度上升，特别是细胞间液的浓度应维持正常，从而改善负氮平衡，
7、的浓度应维持正常，从而改善负氮平衡，增加多糖体的含量，增加骨骼肌的蛋白合增加多糖体的含量，增加骨骼肌的蛋白合成。因成。因Gln遇热不稳定，目前肠外营养遇热不稳定，目前肠外营养（TPN）均需补充适当的外源性）均需补充适当的外源性Gln（肠内（肠内给予），有利于增加肠粘膜免疫屏障功能。给予），有利于增加肠粘膜免疫屏障功能。生长激素和胰岛素样生长因子生长激素和胰岛素样生长因子 GHGH可以改善氮平衡，使氮的摄取增加，可以改善氮平衡，使氮的摄取增加，尿中氮排出下降，磷和钾的平衡改善，白尿中氮排出下降，磷和钾的平衡改善，白蛋白的分解代谢下降。危重病人使用蛋白的分解代谢下降。危重病人使用GHGH在在增加胰
8、岛素效应的同时，可加速脂肪动员增加胰岛素效应的同时，可加速脂肪动员的利用。的利用。CHCH促胰岛素作用和氮潴留，说明促胰岛素作用和氮潴留，说明胰岛素有蛋白质合成效应。在临床对照研胰岛素有蛋白质合成效应。在临床对照研究中发现，接受究中发现，接受GHGH者比对照组体重下降少，者比对照组体重下降少，氮丢失少，氮丢失少，GHGH使蛋白合成增加，肌肉力量使蛋白合成增加，肌肉力量亦比对照组下降更少，有利于呼吸机撤机亦比对照组下降更少，有利于呼吸机撤机和恢复正常活动，缩短康复时间。和恢复正常活动，缩短康复时间。生长激素和胰岛素样生长因子生长激素和胰岛素样生长因子 GHGH可加速伤口愈合，在烧伤治疗中已得到公
9、认。其作可加速伤口愈合，在烧伤治疗中已得到公认。其作用与血中胰岛素样生长因子用与血中胰岛素样生长因子1 1（IGFIGF1 1）的增加有关。）的增加有关。GHGH刺激内源性刺激内源性IGFIGF1 1的合成，并发挥许多合成代谢和生长促的合成，并发挥许多合成代谢和生长促进方面的作用。正常人体肝脏是产生进方面的作用。正常人体肝脏是产生IGFIGF-1 1的主要场所，的主要场所，身体其他部位也可产生身体其他部位也可产生IGFIGF1 1，但在不同器官其水平不同。，但在不同器官其水平不同。它在体内并无贮存，它的浓度与体内它在体内并无贮存，它的浓度与体内GHGH含量、病人营养状含量、病人营养状况和年龄有
10、关。在危重病人中使用况和年龄有关。在危重病人中使用GHGH，除可使伤口愈合加，除可使伤口愈合加快和肌肉力量比对照组下降更少外，其他作用尚在研究之快和肌肉力量比对照组下降更少外，其他作用尚在研究之中。糖尿病血糖控制差的患者，中。糖尿病血糖控制差的患者，GHGH有助于控制高血糖及纠有助于控制高血糖及纠正低血糖倾向，有利于减少蛋白分解，从而增加组织修复。正低血糖倾向，有利于减少蛋白分解，从而增加组织修复。GHGH治疗应以充足的营养治疗为基础，并注意特殊营治疗应以充足的营养治疗为基础，并注意特殊营养的需要。养的需要。腹腔高压及腹腔间室综合症 腹腔内高压（腹腔内高压（IAH)：腹腔内压病理性持续或反复增
11、高：腹腔内压病理性持续或反复增高12mmhg。腹腔间室综合症（腹腔间室综合症（ACS）：持续腹内压）：持续腹内压20mmhg，60mmhg，伴有相关新的器官功能障碍。，伴有相关新的器官功能障碍。腹腔高压分级：腹腔高压分级：1级，级，IAP12-15mmhg，2级，级，IAP16-20mmhg，3级，级，IAP21-25mmhg，4级，级，IAP25mmhg，腹腔内稳定的压力腹腔内稳定的压力称称为腹腔内压力，其压为腹腔内压力，其压力范围波动在力范围波动在0-5mmHg。腹腔内压力变。腹腔内压力变化依据于腹部特性，身高，腹肌紧张度和化依据于腹部特性，身高，腹肌紧张度和腹部疾病（例如腹部疾病（例如：
12、腹水，腹膜炎，创伤）：腹水，腹膜炎，创伤）而不同。而不同。我们把腹内压力我们把腹内压力15mmHg称之为腹内高称之为腹内高压压（IAH），IAH伴器官功能衰竭称为伴器官功能衰竭称为腹腹腔间室综合腔间室综合征（征（ACS）。）。腹内压测量方法腹内压测量方法 可通过测定膀胱、胃或下腔静脉压间接获可通过测定膀胱、胃或下腔静脉压间接获得。得。最常采用膀胱压测量：最常采用膀胱压测量：病人取仰卧位，病人取仰卧位，以以耻骨联合为零点，排空膀胱后，通过导尿耻骨联合为零点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内注入管向膀胱内注入100100mlml的生理盐水，的生理盐水，测得平测得平衡时水柱的高度即为衡时水柱的高度即为
13、腹内压。腹内压。腹内高压腹内高压对脏器功能的影响对脏器功能的影响 10-15mmHg病情稳定病情稳定 轻度肠缺血，肝脏缺血轻度肠缺血，肝脏缺血(肠肝对缺血敏感肠肝对缺血敏感)；尿量；尿量稍减少；回心血量增加；肠菌外移增加。稍减少；回心血量增加；肠菌外移增加。16-20mmHg病情轻度不稳定病情轻度不稳定 肠肝缺血增加；少尿，氮质血症；肠菌外移；回肠肝缺血增加；少尿，氮质血症；肠菌外移；回心血量减少，后负荷增加，心血量减少，后负荷增加，CO下降。下降。30mmHg循环衰竭循环衰竭 前负荷明显减少，心缩减弱，后负荷明显增加，前负荷明显减少，心缩减弱，后负荷明显增加，CO下降；无尿，肾衰；肠坏死，肝
14、衰，肠菌外下降；无尿，肾衰；肠坏死，肝衰，肠菌外移。移。腹腔间室综合症的分类腹腔间室综合症的分类 原发原发ACS，原发腹腔盆腔疾病，通常需要早期外科干预。，原发腹腔盆腔疾病，通常需要早期外科干预。继发继发ACS，由非腹腔盆腔疾病所致。，由非腹腔盆腔疾病所致。复发复发ACS，前期为原发或继发，经处理缓解后重新发展而，前期为原发或继发，经处理缓解后重新发展而来。来。ACS的诊断：1.IAP20mmhg，2.出现一个或一个以上相关的新脏器功能障碍或衰竭。腹胀，腹壁张力明显增高，呼吸阻力明显增高，肺顺应性下降，高碳酸血症，CO下降，周围循环阻力增加，少尿，无尿，少尿对液体复苏或绊利尿剂无效。预防 在维
15、持尿量，CO等基本稳定下减少液体复苏量，及时纠正休克，凝血功能障碍。治疗 1.液体复苏：积极监测指标，防误读；液体选择高张晶体及胶体有利于减少复苏液量；早期使用升压药，维持灌注，减少液体量。2.机器通气：3.非手术措施降低腹腔压力：增加腹壁顺应性，如半卧位，镇静镇痛。减少腹腔内容物；胃肠减压，灌肠，肛管排气，胃肠动力药；减少腹腔液体积聚；纠正液体正平衡。4.剖腹减压手术 重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭 急性肝衰竭（AFH)并非独立疾病，是各种损肝因素（如严重感染，创伤，休克与毒物等）直接或间接作用于原无肝病或虽有肝病但长期无症状的肝脏2周内所引发的，以肝细胞广泛坏死或脂肪浸润，而肝脏再生能力
16、不足以进行代偿而导致肝细胞合成、解毒、生物转化、转运和排泄等功能障碍为共同病理生理特征，以进行性黄疸、意识障碍、出血及肾衰竭等为主要临床表现。急性肝损伤（AHI)示AHF的早期表现。病因及发病机理 缺血缺氧：休克，心力衰竭，创伤。感染及炎性细胞因子的作用：在许多肝脏损害模型中，肠源性毒素或细菌有重要作用。毒素本身可直接损伤肝细胞。由肠经门静脉到达肝脏的毒素或细菌可激活Kupffer细胞(KC)、中性WBC等，使它们释放一系列炎性细胞因子，如TNF，IL-1和自由基等。药物及毒物：药物对肝脏损害分剂量依赖性及特异性。创伤及手术打击：机体在遭受打击后，由于补体激活，炎症介质释放，毒素吸收，及创伤失血性休克和缺血再灌注损伤等一系列病生变化，导致全身多器官损伤。肝脏作为机体最大的代谢器官，是各种重要脏器中最先受损且程度最重。急性妊娠脂肪肝：是妊娠35周后发生的以肝细胞广泛脂肪浸润，肝功能衰竭，肝性脑病为特征的临床综合症。肝移植及部分肝叶切除：其他：高热 临床表现 全身症状：体质虚弱，乏力，发热。全身症状：体质虚弱，乏力，发热。消化道症状：食欲降低、上腹不适、腹胀、肝区疼痛、腹消化道症状：食欲降