1、实用中西医结合临床 2023 年 5 月第 23 卷第 9 期清肝解毒汤联合恩替卡韦治疗慢性乙型病毒性肝炎苏美华（福建省德化县医院消化内科德化 362500）摘要：目的：探讨慢性乙型病毒性肝炎患者接受清肝解毒汤联合恩替卡韦治疗的效果。方法：前瞻性选取2019年9月至2022年9月于福建省德化县医院接受治疗的100例慢性乙型病毒性肝炎患者，按随机对照原则分为对照组与联合组，每组50例。对照组、联合组分别接受恩替卡韦、清肝解毒汤联合恩替卡韦治疗。统计两组治疗3个月后临床疗效、乙型肝炎病毒e抗原（HBe Ag）与乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）转阴率，并观察治疗前、治疗3个月后患者中医证候
2、积分、肝功能、肝纤维功能指标的变化。结果：联合组治疗总有效率、HBe Ag转阴率、HBV-DNA转阴率均高于对照组（P0.05）；治疗后联合组黄疸、脘闷、倦怠困重、苔黄腻评分均低于对照组（P0.05）；治疗后联合组总胆红素（TBil）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、透明质酸（HA）、层黏蛋白（LN）、型胶原（C）、型前胶原（Pc）水平均低于对照组（P0.05）。结论：慢性乙型病毒性肝炎患者接受清肝解毒汤联合恩替卡韦治疗的效果确切，可减轻症状、体征，促进HBe Ag、HBV-DNA转阴，改善肝功能，减轻肝纤维化。关键词：慢性乙型病毒性肝炎；清肝解毒汤；恩替卡韦中图分类
3、号：R512.62文献标识码：Bdoi:10.13638/j.issn.1671-4040.2023.09.004慢性乙型病毒性肝炎属于一种传染性肝脏疾病，具有发病率高、病程长、治愈难度大等特点，因乙肝病毒（Hepatitis B Virus,HBV）感染所致。HBV 感染后可损伤正常肝细胞功能与结构，造成病毒大量复制，破坏机体对病毒的免疫应答，最终诱发肝硬化、肝纤维化12。现代医学治疗本病以改善肝功能、免疫调节治疗、抗病毒治疗为主，其中恩替卡韦为抗HBV 的一线用药，可有效抑制乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（Hepatitis B Virus Deoxyribonucleic Acid,HBV-D
4、NA）聚合酶与病毒复制，但长期使用易出现停药指征不明确、耐药性等弊端34。中医认为，本病是因湿热之邪侵袭肝胆，致使肝失疏泄，或因脾虚气血生化乏源，致肝血不足，久郁化热，故治疗应以疏肝健脾、清热解毒为主5。本研究利用具有清化湿热、化浊解毒的清肝解毒汤治疗慢性乙型病毒性肝炎，以达到促进 HBV-DNA 转阴、缓解症状、改善肝功能与肝纤维化的目的。现报道如下：1资料与方法1.1一般资料前瞻性选取 2019 年 9 月至 2022年 9 月于福建省德化县医院接受治疗的 100 例慢性乙型病毒性肝炎患者，按随机对照原则分为对照组与联合组，各 50 例。对照组男 29 例，女 21 例；年龄2680 岁，
5、平均（50.265.84）岁；体质量指数18.326.4 kg/m2，平均（22.852.35）kg/m2；病程215 年，平均（7.891.28）年。联合组男 31 例，女 19例；年龄 2678 岁，平均（49.964.88）岁；体质量指数 18.126.8 kg/m2，平均（22.542.29）kg/m2；病程114 年，平均（7.521.33）年。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。本研究经福建省德化县医院医学伦理委员会审查批准（批准文号：2019SW056）。1.2入组标准（1）诊断标准。西医符合 慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）6中慢性乙型病毒性肝炎
6、相关诊断标准及抗病毒指征：血清 HBV-DNA 阳性，丙氨酸氨基转移酶（Alanine Aminotransferase,ALT）持续异常（ALT2ULN），且排除其他原因所致者；中医符合 慢性乙型肝炎（ALT2ULN）中医证候诊断标准7中肝脾湿热症型标准，主症：黄疸，脘闷，倦怠困重；次症：胁痛，口苦，纳呆，腹胀，大便溏而不爽；舌脉症：脉濡数或滑数，苔黄腻。同时具备1 项主症+2 项次症即可确诊。（2）纳入标准：符合上述中西医诊断标准；自愿签署知情同意书；入组前 4 周内未接受相关抗病毒药物治疗。（3）排除标准：伴有消化系统、甲状腺、神经系统、自身免15实用中西医结合临床 2023 年 5 月
7、第 23 卷第 9 期2.3两组肝功能指标对比治疗前，两组 AST、TBil、ALT 水平相比，差异无统计学意义（P0.05）；治疗后，联合组 AST、TBil、ALT 水平均低于对照组（P0.05）。见表 3。2.2两组中医证候积分对比治疗前，两组各项中医证候评分相比，差异无统计学意义（P0.05）；治疗后，联合组黄疸、脘闷、倦怠困重、苔黄腻评分均低于对照组（P0.05）。见表 2。疫性、内分泌疾病；既往接受过肝移植及肝脏手术；因自身免疫、药物中毒、乙醇中毒等其他原因引起的肝损伤；妊娠期或哺乳期女性。1.3治疗方法对照组采用恩替卡韦片（国药准字H20052237）治疗，口服，0.5 mg/次
8、，1 次/d，共治疗 3个月。联合组在对照组基础上给予清肝解毒汤治疗，药方组成：茵陈 30 g，垂盆草 20 g，板蓝根、半枝莲各15 g，栀子、陈皮、炒白术、茯苓、丹皮、白芍各 10 g，柴胡 8 g，甘草 6 g，加 600 ml 水煎至 200 ml，早晚分2 次温服，共治疗 3 个月。1.4观察指标（1）临床疗效。治疗 3 个月后临床症状、体征大部分消失，中医证候积分降低70%，肝功能与 HBV-DNA 值改善程度50%为显效；临床症状、体征有所好转，中医证候积分降低30%，肝功能与 HBV-DNA 值改善程度20%为有效；临床症状、体征、中医证候积分等指标未达上述标准，或病情加重为无
9、效8。总有效为显效、有效之和。（2）乙型肝炎病毒 e 抗原（Hepatitis B Virus e Antigen,HBe Ag）与 HBV-DNA 转阴率。治疗 3 个月后分别通过化学发光法、荧光定量 PCR 法测定 HBe Ag、HBV-DNA 含 量，阴 性：HBe Ag 1.0 s/co，HBV-DNA103 copies/ml。（3）中医证候积分。根据中药新药临床研究指导原则9对患者治疗前、治疗 3 个月后黄疸、脘闷、倦怠困重、苔黄腻 4 项主症进行评分，分为无（0 分）、轻（2 分）、中（4 分）、重（6分），证候严重程度与分值呈正相关。（4）肝功能与肝纤维化指标。采集治疗前、治疗
10、 3 个月后 3 ml 空腹静脉血，离心 5 min 后，利用日立 3500 全自动生化分析仪测定总胆红素（Total Bilirubin,TBil）、丙氨酸氨基转移酶（Alanine Aminotransferase,ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（Aspartate Aminotransferase,AST）、透 明 质 酸（Hyaluronic Acid,HA）、层 黏 蛋 白（Laminin,LN）、型胶原（Type Collagen,C）、型前胶原（Procollagen,Pc）水平。1.5统计学方法采用 SPSS23.0 软件分析处理数据。计量资料用（xs）表示，采用t检验；计数资料
11、用%表示，采用 2检验。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组临床疗效与HBe Ag、HBV-DNA转阴率对比联 合 组 治 疗 总 有 效 率、HBe Ag 转 阴 率、HBV-DNA 转阴率均高于对照组（P0.05）。见表 1。组别n显效有效无效总有效HBe Ag 转阴HBV-DNA 转阴对照组联合组2P505012（24.00）16（32.00）28（56.00）31（62.00）10（20.00）3（6.00）40（80.00）47（94.00）4.3320.03737（74.00）45（90.00）4.3360.03735（70.00）46（92.00）7.8620.005
12、表1两组疗效与HBe Ag、HBV-DNA转阴率对比例（%）组别n黄疸治疗前治疗后脘闷治疗前治疗后倦怠困重治疗前治疗后苔黄腻治疗前治疗后对照组联合组tP50504.261.364.081.190.7040.4832.630.98*1.570.77*6.0140.0004.091.244.151.390.2280.8202.771.22*2.021.03*3.3220.0014.681.394.571.280.4120.6822.080.71*1.350.64*5.4000.0004.031.293.961.370.2630.7932.160.86*1.280.53*6.1600.000表2两组
13、中医证候积分对比（分，xs）注：与本组治疗前比较，*P0.05。16实用中西医结合临床 2023 年 5 月第 23 卷第 9 期组别nAST（U/L）治疗前治疗后TBil（mol/L）治疗前治疗后ALT（U/L）治疗前治疗后对照组联合组tP5050112.6313.65111.9812.530.2480.80584.865.84*69.366.35*12.7040.00034.533.9635.424.081.1070.27127.024.02*22.162.36*7.3720.000138.9621.02136.8620.590.5050.61595.6310.75*62.358.21*1
14、7.3970.000表3两组肝功能指标对比（xs）注：与本组治疗前比较，*P0.05。2.4两组肝纤维化指标对比治疗前，两组 Pc、C、LN、HA 水平相比，差异无统计学意义（P0.05）；治疗后，联合组 Pc、C、LN、HA 水平均低于对照组（P0.05）。见表 4。组别nPc治疗前治疗后C治疗前治疗后LN治疗前治疗后HA治疗前治疗后对照组联合组tP5050223.6530.52222.8429.860.1340.894186.9525.52*126.6822.25*12.5870.000162.3220.15163.3819.860.2650.792122.5419.86*100.2520
15、.35*5.5430.000140.5218.85139.8620.150.1690.866115.2616.53*89.8510.26*9.2350.000300.2635.62299.8634.650.0570.955225.6326.85*172.6321.26*10.9430.000表4两组肝纤维化指标对比（g/L，xs）注：与本组治疗前比较，*P0.05。3讨论中医学中并无慢性乙型病毒性肝炎的病名，根据临床表现将其归属于“癓积、黄疸、胁痛、臌胀”等范畴。中医认为本病外因为湿热病邪侵袭肝胆，肝气郁结，肝失疏泄；内因为脾失健运，肝脾湿热，湿自内生，久郁化热，病性总属本虚标实。由于湿热相和
16、，病情迁延，缠绵难愈，湿蕴热蒸，久病入络1011。因此，为缓解黄疸、脘闷、倦怠困重等证候，还需秉持疏肝利湿、清热解毒、健脾益气等原则。清肝解毒汤出自 喉证指南 卷四，具有清化湿热、化浊解毒、疏肝行气等功效。惠桃等12研究报道，清肝解毒汤联合西医治疗可缓解慢性乙型肝炎病情，改善肝功能，且安全性高。本研究联合组治疗总有效率、HBe Ag 转阴率、HBV-DNA 转阴率均高于对照组，治疗后各项证候评分低于对照组，说明清肝解毒汤联合恩替卡韦治疗方案在提高慢性乙型病毒性肝炎疗效、缓解症状、抑制病毒复制等方面上优势明显。究其原因在于：方中栀子、茵陈共为君药，可利胆退黄、清热利湿；板蓝根、垂盆草、半枝莲清热凉血、解毒利尿；茯苓、炒白术、陈皮可行气宽中、渗湿健脾；柴胡、丹皮行气活血；甘草解毒调和诸药，诸药合用共奏清利湿热、疏肝解毒、健脾益气等功效1314。恩替卡韦可快速降低体内 HBV-DNA，抑制肝细胞进一步破坏，且为肝细胞的再生、修复创造有利条件。此外，恩替卡韦可通过竞争 HBV 多聚酶的天然底物三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷，从而发挥抑制 HBV 多聚酶的启动活性、pgRNA 逆转录负链合成、HBV-DN