1、27安徽医专学报 2023 年 22 卷第 3 期纳米碳染色在结直肠肿瘤内镜治疗后追加手术的临床应用汪 祺 吴义先 张亚铭 程 畅 叶乐平 张焰平【中图分类号】R735.34【文献标识码】【文章编号】2097-0196（2023）03-0027-03【摘 要】目的：探讨纳米碳染色标记定位在结直肠肿瘤内镜切除后追加手术的临床应用价值。方法：选择医院行内镜切除后追加手术的64例结直肠肿瘤患者，其中20例患者内镜切除后使用纳米碳染色标记定位病灶（纳米碳组），22例患者内镜切除后使用术中肠镜定位病灶（术中肠镜组），22例患者内镜切除后未标记定位病灶（对照组）。对三组患者术中定位病灶的时间、术中出血量、
2、手术时间、清扫淋巴结的数目及并发症发生率进行比较。结果：与术中肠镜组及对照组相比较，纳米碳组患者定位病灶的时间及手术时间显著缩短，术中出血量显著减少，淋巴结清扫的数目显著增加，差异有统计学意义（P0.05）。三组中纳米碳组未出现并发症，但术中肠镜组出现1例并发症、对照组出现2例并发症，差异无统计学意义（P.05）。结论：结直肠肿瘤内镜切除后追加手术前行纳米碳染色标记标记能够快速精准定位病灶，增加淋巴结清扫数目，缩短手术时间，减少术中出血量，优势明显，值得临床推广。【关键词】结直肠肿瘤追加手术纳米碳病灶定位doi：10.20072/ki.issn2097-0196.2023.03.009结直肠肿
3、瘤患者的早期症状往往不明显，表现为无症状或仅有不适感，但后期癌肿逐渐增大，腹痛、便血、排便习惯及形状的改变等肠道症状会越来越明显，随后会出现贫血、消瘦等晚期全身症状，其治疗的关键在于早期诊断和早期治疗。近年来，内镜下黏膜剥离术（ESD）等内镜治疗亦可达到根治性切除的目的，且优势明显，如创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等，现已成为主要治疗方式。但ESD等内镜治疗后，常会因某些危险因素需追加外科手术行根治性切除。内镜治疗后原始病灶已基本切除，肉眼观察其肠管浆膜面的形态和结构基本正常，通过手触摸准确定位原始病灶难度较大，原始病灶无法准确定位，所以外科手术就不能实现精准切除，病变肠段的误切或遗漏就容
4、易发生1。纳米碳混悬液是一种淋巴示踪剂，首先应用于胃癌及乳腺癌手术中，术中局部注射肿瘤部位可以较好地追踪显示有肿瘤转移的淋巴结2，从而有效清扫转移的淋巴结，后来广泛用于临床手术的术前定位，但较少应用于结直肠肿瘤手术。纳米碳淋巴结趋向性高，几乎不进入人体血管，而是迅速进入淋巴管，安全性好。且进入淋巴管后，巨噬细胞细胞能够快速吞噬纳米碳颗粒，可准确地积聚到淋巴结并滞留，从而实现定位染色，而除淋巴结外的其他组织不会被染色3。所以纳米碳除了可标记已切除的病灶，实现术中精准切除，同时可以追踪转移的淋巴结，并进行有效清扫，对肿瘤分期的判断更为准确4，从而能够准确判断患者的预后，对患者的后续治疗有指导意义，
5、可以减少淋巴结复发和转移，延长患者寿命，改善患者的生活质量。目前国内关于纳米碳黏膜下注射从而完成术前定位的研究甚少。本研究旨在通过研究结直肠肿瘤内镜治疗后需追加手术的患者，应用纳米碳染色定位，从而探讨其临床应用价值。1 资料与方法1.1一般资料选择2019年1月-2021年12月于本医院行内镜治疗后追加手术的结直肠肿瘤患者。共纳入结直肠肿瘤患者64例，其中20例患者内镜治疗后行纳米碳染色定位病灶（纳米碳组）。纳入标准：病理结果确诊为结直肠肿瘤均行内镜治疗和追加手术；符合追加手术的适应证：病变深达SM1（黏膜下层的上1/3）以下，水平切缘和（或）基底切缘阳性，低分化或未分化癌，脉管或神经浸润。排
6、除标准：术前接受放化疗、靶向或免疫治疗者；并发其他恶性肿瘤者；不能耐受手术者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均签署术前知情同意书。22例患者内镜切除后使用术中肠镜定位病灶（术中肠镜组），22例患者内镜切除后未标记定位病灶（对照组）。纳米碳组：男12例，女8例；平均年龄（55.5013.58）岁；病变部位：升结肠2例，横结肠0例，降结肠4例，乙状结肠8例，直肠6例。术中肠镜组：男14例，女8例；年龄（52.7312.74）岁；肿瘤部位：升结肠6例，横结肠2例，降结肠6例，乙状结肠4例，直肠4例。对照组：男10例，女12例；平均年龄（56.0011.24）岁；肿瘤部位：升结肠4例，横
7、结肠2例，降结肠4例，乙状结肠6例，直肠6例。对三组患者的性别、年龄及肿瘤部位进行比较，差异均无 作者单位：安徽医科大学附属安庆医院消化内科安徽安庆246000基金项目：安徽医科大学2019年度校科研基金资助项目（编号：2019xkj236）通信作者：张焰平，男，主任医师2023-04-07收稿，2023-05-06修回临床医学研究28统计学意义（P0.05），具有可比性，见表1。表1 三组患者一般资料比较组别n性别男 女年龄(岁)肿瘤部位升结肠横结肠降结肠乙状结肠直肠纳米碳组20 12 853.39.7120486术中肠镜组 22 14 8 54.098.7262644对照组22 10 12
8、 56.6310.6142466F/20.8750.6886.338P0.7420.5060.6291.2方法 三组患者均行内镜治疗（内镜黏膜下切除术EMR或内镜下黏膜剥离术ESD），术后病理证实符合追加外科手术的适应证，予以追加外科手术：患者经气管插管全身麻醉，腹腔探查，确定已切除病灶位置实施手术切除，包括肠段切除术、结肠楔形切除术或结肠癌根治术等。对照组：手术前不予以标记定位病灶。术中肠镜组：手术过程中肠镜进镜至已切除病灶处，根据肠镜光源，确定拟切除肠管范围后退出肠镜，并抽尽肠腔内积气。纳米碳组：术前应用4点式注射纳米碳染色标记法：对内镜治疗后需追加手术患者，手术前1日行结肠镜检查，寻找已
9、切除病灶，在其周缘1cm处用一次性注射针行黏膜下注射纳米碳混悬液（国药准字H20073246），分46点，每点约注射0.2mL。1.3观察指标观察比较三组定位病灶的时间、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目及术后并发症发生率。1.4统计学方法应用SPSS20.0统计学软件分析数据。正态分布的计量资料采用均数标准差，组间比较采用方差分析，非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数表示，组间比较采用非参数检验（Kruskal-Wallis检验）；计数资料以n(%)表示，组间比较采用2检验或确切概率法；P0.05为差异有统计学意义。2 结 果三组患者均腹腔镜下完整切除病变肠管。纳米碳组术中病灶定位时间
10、为15min，纳米碳染色部位均清晰可见，未见手术视野内大片黑染情况，定位时间明显短于术中肠镜组及对照组，差异有统计学意义（P0.05）；手术时间60.0170.0min，病灶及黑染区域均在手术切除范围之内，手术时间明显短于术中肠镜组及对照组，差异有统计学意义（P0.05）；淋巴结清扫数目（12.952.76）个，明显多于术中肠镜组及对照组，差异有统计学意义（P0.05）；术中出血量20150mL，术后未出现并发症，与术中肠镜组及对照组相比，差异无统计学意义（P0.05）。见表2。表2 三组患者结果比较组别n病灶定位时间(min)手术时间(min)淋巴结清扫数目(个)术中出血量(mL)术后并发症
11、例(%)纳米碳组203.251.32116.324.0812.952.7648.527.760(0)术中肠镜组2214.177.01163.9529.4111.322.63124.7773.411(4.5)对照组2252.511.51197.532.2311.002.09157.0464.062(9.1)F/254.57340.6283.61333.5641.643P0.050.050.050.050.7683 讨 论结直肠肿瘤是消化道常见肿瘤，发病率占胃肠道肿瘤的第3位。良性肿瘤、癌前病变及早期癌肿患者可经内镜治疗，如内镜下黏膜切除术EMR或内镜黏膜下剥离术ESD，但内镜治疗后常因某些危险因
12、素而需追加外科手术治疗，包括切缘不能评估或阳性、具有预后不良的组织学特征等。这些因素常导致难以判断肿瘤的实际浸润范围，术前对原始病灶的准确定位较难，而且原始病灶已经内镜切除，术中肉眼窥视肠管黏膜内情况可能没有阳性发现，亦无法用手触摸来确定肿瘤的边界，术后切缘阳性可能难以避免。3.1常用定位方法近年来，随着内镜技术的迅猛发展，内镜下定位技术的应用也越来越广泛，消化道肿瘤外科手术中的应用尤其突出，体现在定位方法的多种多样，但随着临床应用的不断实践，其作用有限。常用的定位方法有：内镜下放置金属夹，优点是仅靠术前的腹部X片检查或术中的手感触摸即可定位原始病灶，但亦有一定的缺点，即随着胃肠道的不断蠕动，
13、金属夹常常会提前脱落，从而导致定位不成功。术中肠镜定位技术，它的优点是术中肠镜的光源可指引定位原始病灶的位置，缺点是该操作致使手术时间延长，且需要提供肠镜、主机等特殊的设备。内镜染色标记：此定位方法是目前最常用的，常用的染色材料有印度墨水、吲哚箐绿、靛胭脂和亚甲蓝，行黏膜下注射上述染色剂优点是经济简单，但缺点也很突出，较易褪色、消散，染色后若不能尽快手术，可能导致定位失败，并有研究表明印度墨水若采用不恰当的注射方式，或注射剂量超额，局部肠壁会造成水肿坏死，增加穿孔、出血的风险，且印度墨水不宜在组织中停留时间过长，若不慎进入腹腔，又极易出现肠梗阻、腹膜炎等严重并发症的发生5。3.2 纳米碳混悬注
14、射液对瘤体起到定位作用 纳米碳混悬注射液可显示肿瘤区域淋巴结的引流，亦可对瘤体起到定位作用。最常应用于胃癌、乳腺癌引流淋巴结的示踪，注射到患者癌肿周缘组织内之后，可以快速达到肿瘤的区域，并且引流淋巴29安徽医专学报 2023 年 22 卷第 3 期结，之后会随着肿瘤切除以及淋巴结的清扫，从而得到彻底清除。注射后的纳米碳不易进入血液循环系统，主要分布在患者的淋巴组织中，且均能从患者的肾脏、胆道和肠管中排出6，是极为安全的。陈永安等7研究显示，采用纳米碳联合亚甲蓝染料示踪法对乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）的检出率、灵敏度和准确率显著提高，腹腔镜下纳米碳用于胃癌淋巴结示踪是有效、安全、可行的。丁志
15、翔等8研究证实，在腹腔镜结肠癌切除术中，纳米碳可以准确定位肿瘤，减少不必要的淋巴结清扫，提高淋巴结检出数，更加准确地进行淋巴结分期。本组研究显示，纳米碳组患者的手术时间短于术中肠镜组和对照组，术中出血量少于术中肠镜组和对照组，淋巴结清扫数目多于术中肠镜组和对照组，表明纳米碳标记能够快速准确地定位病灶，外科医师能够在术中迅速找到病灶，从而缩短手术时间，减少术中出血量，增加淋巴结清扫数目。三组中纳米碳组未出现并发症，但术中肠镜组出现1例肺部感染，对照组出现1例肺部感染、1例吻合口瘘，三组患者的并发症发生率分别为纳米碳组0（0/20）、术中肠镜组4.5%（1/22）、对照组9.1%（2/22），但差
16、异无统计学意义（P0.05），可能与样本量少有关，后续会继续加大样本量进行研究。综上所述，结直肠肿瘤内镜切除后追加手术前行纳米碳染色标记标记能够快速精准定位病灶，增加淋巴结清扫数目，缩短手术时间，减少术中出血量，优势明显，值得临床推广。参考文献1 Maria Ausiliatrice Puglisi,Carlo Cenciarelli,Valentina Tesori,et al.High nitric ox-ide production,secondary to inducible nitric oxide synthase expres-sion,is essential for regulation of the tumour-initiating properties of colon cancer stem cellsJ.J Pathol,2015,236(4):479-490.2 陈鸿,周晓俊,杨龙,等.纳米碳淋巴示踪剂在腹腔镜早期胃癌根治术中的应用J.江苏医药,2017,43(1):23-25.3 夏光发,曹博,杨奕,等.纳米炭混悬液与亚甲蓝在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用