1、上消化道出血上消化道出血 重症医学科 李杰东 消化道出血是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠的某个或多个部位出血。分类 根据出血量与速度分类根据出血量与速度分类 慢性隐性失血 慢性显性失血 急性大量失血急性大量失血 分类分类 数小时内失血量超过数小时内失血量超过1000ml1000ml或循环血容量或循环血容量的的20%20%，呕血，黑便，呕血，黑便，常伴急性循环衰竭，常伴急性循环衰竭，严重至急性失血性休严重至急性失血性休克，危及病人生命，克，危及病人生命，临床常见急症临床常见急症 根据出血部位：根据出血部位：上消化道出血上消化道出血：出血部位在屈氏（Treit
2、z）韧带以上。包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。中消化道出血中消化道出血：出血部位在屈氏韧带以下至回盲部。包括下段空肠、回肠。下消化道出血下消化道出血：出血部位在回盲部以下。包括结肠、直肠和肛门。分类分类 上消化道出血的常见病上消化道出血的常见病因因 1.消化性溃疡消化性溃疡 2.2.急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 3.3.食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 4.4.胃癌胃癌 发病概率发病概率 消化性溃疡消化性溃疡急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变食管、胃底静脉曲张破食管、胃底静脉曲张破裂裂胆道出血胆道出血胃癌胃癌胰腺出血胰腺出血其他3%其他3%35%25%20%5.
3、5 9.5 发病机制发病机制-各种类型的胃炎、食道炎、十二指肠炎可因反流的胆汁、胃酸、幽门螺杆菌等攻击因子损伤胃各种类型的胃炎、食道炎、十二指肠炎可因反流的胆汁、胃酸、幽门螺杆菌等攻击因子损伤胃粘膜屏障，氢离子反流入粘膜层造成粘膜充血、水肿、坏死进而损伤毛细血管而出血。粘膜屏障，氢离子反流入粘膜层造成粘膜充血、水肿、坏死进而损伤毛细血管而出血。-消化性溃疡可因溃疡周围粘膜小血管破裂、或溃疡基底部血管及溃疡肉芽组织内血管破裂出血。消化性溃疡可因溃疡周围粘膜小血管破裂、或溃疡基底部血管及溃疡肉芽组织内血管破裂出血。-乙醇可因溶解胃粘膜上皮细胞的脂蛋白层，导致氢离子逆向弥散进入粘膜层，刺激肥大细胞释
4、乙醇可因溶解胃粘膜上皮细胞的脂蛋白层，导致氢离子逆向弥散进入粘膜层，刺激肥大细胞释放组织胺，从而使毛细血管扩张及通透性增加，引起局部渗出与组织缺氧，形成糜烂。放组织胺，从而使毛细血管扩张及通透性增加，引起局部渗出与组织缺氧，形成糜烂。-非甾体抗炎药如阿斯匹林等除对粘膜的直接作用外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱对胃非甾体抗炎药如阿斯匹林等除对粘膜的直接作用外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱对胃粘膜的保护作用，引起粘膜损伤和粘膜下出血。粘膜的保护作用，引起粘膜损伤和粘膜下出血。-严重烧伤，颅脑损伤或脑血管意外、大手术后、败血症、休克等则往往是在应激状态下造成胃严重烧伤，颅脑损伤或脑血管意外、大手
5、术后、败血症、休克等则往往是在应激状态下造成胃粘膜缺氧致粘膜急性糜烂坏死出血。粘膜缺氧致粘膜急性糜烂坏死出血。-消化道肿瘤出血是因为肿瘤组织缺血性坏死造成肿瘤表面糜烂、溃疡使血管破裂。消化道肿瘤出血是因为肿瘤组织缺血性坏死造成肿瘤表面糜烂、溃疡使血管破裂。-肝硬化并食管胃底静脉破裂出血多因门静脉压力增高所致。大于肝硬化并食管胃底静脉破裂出血多因门静脉压力增高所致。大于200200毫米水柱。毫米水柱。-胆道结石、寄生虫合并胆道感染引起胆管粘膜炎症水肿、糜烂、溃疡是引起胆道出血的常见胆道结石、寄生虫合并胆道感染引起胆管粘膜炎症水肿、糜烂、溃疡是引起胆道出血的常见原因。原因。-血液系统引起上消化道出
6、血的原因往往是因为血小板数量减少，功能不全，凝血因子缺乏，血液系统引起上消化道出血的原因往往是因为血小板数量减少，功能不全，凝血因子缺乏，使凝血机制障碍、或血管渗透性增高而出血。使凝血机制障碍、或血管渗透性增高而出血。发病机制发病机制 中消化道出血的常见病中消化道出血的常见病因因 1.肠血管畸形肠血管畸形 2.2.克罗恩病克罗恩病 3.3.钩虫感染钩虫感染 4.4.小肠肿瘤小肠肿瘤 5.5.缺血性肠病缺血性肠病 6.6.肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞 下消化道出血的常见病下消化道出血的常见病因因 1.痔疮、肛裂痔疮、肛裂 2.2.肠息肉、结肠癌肠息肉、结肠癌 3.3.静脉曲张静脉曲张 4.4.溃
7、疡性结肠炎溃疡性结肠炎 5.5.感染性肠炎感染性肠炎 全身性疾病全身性疾病 1 1、血液病：白血病、血友病等、血液病：白血病、血友病等 2 2、尿毒症、尿毒症 3 3、血管性疾病：血小板减少性紫癜、血管性疾病：血小板减少性紫癜 4 4、结缔组织病：、结缔组织病：SLESLE 5 5、急性感染：流行性出血热、钩体病等、急性感染：流行性出血热、钩体病等 6 6、抗凝剂过量等、抗凝剂过量等 临床表现临床表现 常见症状 （1）呕血和黑粪）呕血和黑粪 （2）血便和暗红色大便）血便和暗红色大便 （3）失血性周围循环衰竭）失血性周围循环衰竭 （4）贫血和血象变化）贫血和血象变化 （5）发热）发热 （6）氮质
8、血症）氮质血症 呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色暗红色暗红色鲜红色鲜红色 血红素血红素 正铁血红素正铁血红素 黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 血红蛋白的铁血红蛋白的铁 硫化铁硫化铁 胃酸胃酸 咖啡渣咖啡渣 柏便油样柏便油样 肠内硫化物肠内硫化物 上、下消化道出血的鉴别上、下消化道出血的鉴别 鉴别点鉴别点 上消化道上消化道 下消化道下消化道 既往史既往史 溃疡溃疡 肝胆等肝胆等 下腹痛下腹痛 包块等包块等 出血先兆出血先兆 上腹不适上腹不适 恶心恶心 中下腹不适中下腹不适 欲排便欲排便 出血方式出血方式 呕血伴柏油便呕血伴柏油便 便血便血 无呕血无呕血 便血特点便血特点 柏油便，稀
9、或成型柏油便，稀或成型 暗红与鲜红便暗红与鲜红便 稀稀 无血块无血块 多不成型，血块多不成型，血块 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 出血量达出血量达15001500-2000ml2000ml 总血量总血量30%30%-50%50%机体代偿机体代偿 心率加快心率加快 保证重要保证重要 脏器供血脏器供血 循环血量循环血量1 1小时小时 内得到改善，可内得到改善，可 无自觉症状或仅无自觉症状或仅 有皮肤苍白，有皮肤苍白，头晕，心悸，头晕，心悸，出汗，恶心，口渴出汗，恶心，口渴 ，黑朦或晕厥，黑朦或晕厥 休克休克 收缩压可正常或收缩压可正常或 稍升高，脉压缩小稍升高，脉压缩小 注意血压波动，注意
10、血压波动，及时抢救，及时抢救，否则血压速降否则血压速降 出血量出血量 800ml800ml 出血早期出血早期 出血量出血量800ml800ml 总血量总血量20%20%休休 克克 面色面色 苍白苍白 口唇口唇 发绀发绀 呼吸呼吸 急促急促 心率心率 120120次次/分分 皮肤皮肤 湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施压后经久不能恢复，体表静脉塌压后经久不能恢复，体表静脉塌陷陷 神志神志 萎靡，烦躁不安；重者反应迟钝萎靡，烦躁不安；重者反应迟钝意识模糊意识模糊 血压血压 收缩压收缩压80mmHg80mmHg；脉压差脉压差2525-30mmHg30mmHg 尿量尿量 少尿或无
11、尿少尿或无尿 血象血象 出血早期检查无明显变化，3-4h后组织液血液稀释才出现贫血改变。出血后24h内网织红细胞增高。出血停止后逐渐降至正常 出血后2-5h白细胞增高，2-3d恢复正常，脾亢病人不增高 贫血和血象变化贫血和血象变化 血象血象 急性出血：正细胞色素性贫血 慢性出血：小细胞低色素性贫血 贫血和血象变化贫血和血象变化 多数病人大量出血后24h内出现发热，一般不超过38.5，可持续3-5天 与血容量减少引起体温调节中枢障碍有关 注意排除感染引起的发热 发热发热 肠源性，肾前性，肾性肠源性，肾前性，肾性 氮质血症氮质血症 上消化道大量出血后，肠道中上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消
12、化产物被吸收，血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度升高，数小引起血中尿素氮浓度升高，数小时上升，时上升，2424-48h48h达高峰，达高峰，3 3-4 4天天恢复。如持续增高，血容量基本恢复。如持续增高，血容量基本纠正且出血前肾功能正常，提示纠正且出血前肾功能正常，提示继续出血或再次出血继续出血或再次出血。开始可感到疲乏精神萎靡烦躁反应迟钝谵妄模糊嗜睡昏迷 皮肤苍白、湿冷 心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音 剑突下可有压痛、肠鸣音亢进 右上腹压痛+黄疸+腹水征注意肝胆 体征体征 诊诊 断断 思思 路路 是上消化道出血吗是上消化道出血吗 出了多少血出了多少血?出血停止了吗出
13、血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?一、确定消化道出血一、确定消化道出血 大量出血的早期识别 头晕、心慌、出冷汗 呕血与黑粪 无呕血、黑粪时的其它表现 与咯血、深色大便的鉴别 注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、肾上腺皮质激素等药物史及、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。酗酒史等。下列情况可误诊为上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管 服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血.咯血与
14、呕血鉴别 咯血 呕血 病史 出血方式 出血前症状 血内混合物 颜色 血液反应 黑便 支扩、肺TB、心脏病 溃疡、肝硬化 咳出 呕出 喉痒、咳嗽、胸闷 恶心、呕吐、上腹痛 气泡、痰 食物、胃液 鲜红 暗红、咖啡色 碱性 酸性 无（咽下后有）有 上消化道上消化道oror下消化道？下消化道？呕血 上消化道 黑便 上消化道 高位小肠或右半结肠 血便 下消化道 上消化道短期、大量出血 内镜检查 二、二、出了多少血？出了多少血？出血严重程度 周围循环状态 出血量的估计 出血量5ml 大便潜血实验（+）出血量 50ml 黑粪 出血量 250ml 呕血 出血量 500ml 柏油样便 出血量400ml 无症状
15、出血量500ml 头晕乏力心悸BP 出血量1000ml 周围循环衰竭 失血量估计 心率(次/min)收缩压(mmHg)休克指数 失血量(%)70 140 0.5 0 100 100 1.0 30 120 80 1.5 30-50 140 70 2.0 50-70 上消化道出血病情严重程度分级 分级 失血量 血压 脉搏(bpm)Hb（g/l）症状 轻度 100 70-100 晕厥、口渴、少尿 重度 1500 SBP120 70 肢冷、少尿、意识模糊 依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，应根据血容量减少所致循环改变来判断。卧位卧位坐位坐位 BP下降下降15-20mmHg HR上升上升10次次/分
16、分 SBP 90mmHg HR 120次次/分分 面色苍白、烦躁不安面色苍白、烦躁不安 四肢湿冷、神志不清四肢湿冷、神志不清 休克 血容量不足 临床上出现下列情况考虑有活动性出血临床上出现下列情况考虑有活动性出血 呕血或黑便次数增多，或伴有肠鸣音活跃呕血或黑便次数增多，或伴有肠鸣音活跃 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降 红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高继续下降，网织红细胞计数持续增高 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 1 2 3 4 根据临床表现初步估计病因和部位 伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁伴黄疸、腹水、腹壁V V曲张曲张肝硬化肝硬化-V V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？胆道？伴吞咽困难伴吞咽困难-